作者：张羽岐
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从9个月大时确诊戈谢病（Gaucher’s Disease，GD）至今，1岁多的田田（化名）住过ICU、打过思而赞。
思而赞，学名注射用伊米苷酶，是由赛诺菲研发的一种由DNA基因重组技术合成的β-葡萄糖脑苷脂酶的类似物，于1994年5月在美国上市，2008年12月获批进入中国市场，用于治疗非神经病变I型戈谢病，2017年9月获批治疗慢性神经病变型（Ⅲ型）戈谢病的新适应症。
需要终身注射的思而赞，大部分患者都无力承担。
“我的孩子是不一样的。我们是比较严重的II型戈谢病。”田田爸爸告诉时代财经，“相比于II型戈谢病，思而赞对I型、III型戈谢病的效果更好。作为II型戈谢病患者，我们使用思而赞的结果显示，其对肝脾还是比较有效的。目前在没有医保的情况下，一针21850元，每两周一针。”
今年9月17日，国家医疗保障局公布《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整通过形式审查的申报药品名单》，共343种药品正式通过形式审查，其中便包括注射用伊米苷酶。
目前，国内已知的戈谢病患者有450人。“450位患者只是在册登记的，还有未发现的，我们都在等待医保。”田田爸爸说。
作为一种超罕见病，戈谢病涉及的高值孤儿药费用年均过百万元。近日，国家医保局在对十三届全国人大五次会议第1426号关于探索罕见病用药保障机制建议的答复中表示，“特别昂贵的罕见病药品暂无法纳入医保，也不支持地方单独探索高值罕见病药品保障机制。”在这种大背景下，多位受访人士均对时代财经表示，戈谢病药物能否成功冲刺医保谈判还是未知数。
“我们所有的患者和家属都希望药物可以有保障，可负担，这是大家共同的心声。一年、两年无法进医保，对药企、对医保部门只是是时间问题，但它实际上关联的是戈谢病背后一个又一个的家庭，他们失去的远不止是时间，甚至还有生命。”戈谢病病友会代表王军对时代财经说。
患病率极低，确诊难
2017年，2岁多的木木（化名）偶有流鼻血的症状，但当时木木妈妈并未在意，只以为是上火。随着流鼻血次数愈发频发，木木还相继出现了肚子胀大、皮肤一碰就发青发紫等症状，身体发育也似乎陷入停滞。由于当地医院医疗技术有限，几经辗转，木木最终在北京301医院确诊为戈谢病。
戈谢病是一种家族性糖脂代谢疾病，因体内溶酶体内的酸性β-葡萄糖苷酶缺陷，致使葡糖脑苷脂贮积在各器官的单核巨噬细胞系统中，进而形成戈谢细胞，最终导致肝脾肿大，破坏神经系统，成人或儿童均有患病几率。
医药资深人士刘浩（化名）告诉时代财经，在儿童时期发病的患者，症状更剧烈、更明显，肝脾肿大、血小板减少，甚至影响生长发育及骨骼变化，死亡年龄亦会提前。相比而言，成人患者酶活性则没有过低，发病也较晚，症状亦不会太剧烈，甚至看不出表象症状，如肝脾肿大。此外，Ⅰ型戈谢病相对进展缓慢，药物维持或脾切除后可以长期存活，不影响智力。II型、III型戈谢病则较为严重，或继发性感染，或死于并发症。在全球范围内，戈谢病的新生儿患病率约为0.70~1.75/10万。
尽管是溶酶体贮积症中认知度较高的一种疾病，但戈谢病的患病率仍低至五十万分之一到二十万分之一。以木木所在的城市衡阳为例，根据第七次人口普查数据，衡阳的常住人口为664.52万人，而木木是唯一一位戈谢病患者，即使整个湖南省也仅有9位。王军向时代财经表示，我国目前在册登记的戈谢病患者大约有450人，虽然药物价格昂贵，但人数也有限，总费用是可控的。
由于患病率低，加上症状分散，也缺乏特异性，部分医生对该类疾病的认知不足，戈谢病的误诊情况较为严重。《2019年戈谢病患者调查报告》显示，有接近30%的患者需要1~5年才能确诊。
葡萄糖脑苷脂酶活性检测是戈谢病诊断的金标准。刘浩向时代财经提到，目前在全国聚拢了300余家罕见病诊疗协作网医院，基本能够保证每个省份，至少省会城市的头部医院有办法对疑似戈谢病的患者进行确诊。
由于戈谢病无法治愈，患者需定期使用治疗药物来维持正常生活。据不完全统计，全球至今有6款治疗戈谢病的药物获批，分别是阿糖脑苷酶（商品名为西利酶）、注射用伊米苷酶（商品名为思而赞，系西利酶改良药物）、注射用维拉苷酶α（商品名为维葡瑞）、他利苷酶-alfa（商品名为Elelyso）、麦格司他（商品名为美格鲁特）、依利格鲁司特（商品名为Cerdelga）。其中，西利酶作为戈谢病第一个有效治疗药物，于1991年4月获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，但目前已经退出市场。
目前，进入中国市场的戈谢病药物仅有赛诺菲的思而赞与武田制药的维葡瑞。1999年，赛诺菲与世界健康基金会合作，为中国的戈谢病患者免费提供思而赞，在此基础上援助了130多名戈谢病患者，使其终身免费用药，这部分患者目前均已能正常工作、生活。2008年，思而赞在中国注册上市；而武田制药的维葡瑞则于2021年4月获得国家药监局批准，并于今年2月在中国正式上市，适用于1型戈谢病患者的长期酶替代治疗（ERT）。
除此之外，10月24日，天泽云泰公开发布消息称，其自主研发的基因替代疗法VGN-R08b被美国FDA授予治疗神经病变型戈谢病的罕见儿科疾病认定（RPDD）。
北京协和医院儿科主任医师邱正庆曾在接受媒体采访时表示，除了上市药物之外，国内还有正在研究的酶替代治疗药物。国外也有针对III型戈谢病发起的口服药物、国际多中心的研究，但目前只在动物实验中看到疗效。
费用高昂，年治疗费或超百万
“有些罕见病是无药可医，有钱也未必能治好，但戈谢病不一样，只要用了药，就和正常人没有区别，可以正常读书、生活，谁愿意放弃自己的孩子。”木木妈妈对时代财经感叹道。
但高昂的治疗费用，却让木木一家在确诊之后随即陷入“经济危机”。
以思而赞为例。思而赞的使用剂量是以体重为计量单位，随着体重的增加，治疗费用也随之增长，一支的价格为21850元（湖南、浙江等目前可以医保报销，价格则是18180元），患者每月需注射两次，年治疗费用在60万元至百万元不等。
2017年，衡阳还未将戈谢病纳入地方医保，患者即便确诊了，但仍用不起药物。
“每年都要去住院，住院后医院就会下病危通知书，不用药是不行了。”木木妈妈告诉时代财经。
确诊之后多了一笔固定而大额的支出，这对于大多数戈谢病患者家庭来说，是难以承受的。田田爸爸向时代财经提及，在上海三甲医院的诊室里，与田田同一天确诊的还有另外两名患者，其中一名患者的家属在得知将要花费的治疗金额后，直接选择了放弃。
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当罕见病有药可医，但却无钱可治，医保发挥的作用可谓是重中之重。在这方面的实践中，地方涌现出了多种探索模式。
2015年，山东省青岛市率先启动戈谢病高危筛查项目，通过诊断流程临床化及酶学检测干血片法（DBS）的应用，至2016年6月底，已在90多名高危患者中筛查出4名戈谢病患者，确诊时间由平均5年缩减至23天以内，成为戈谢病确诊的标杆模式。同年，青岛市出台了《关于印发<青岛市人力资源和社会保障局关于实施大病医疗救助制度有关问题的意见>的通知》，通知显示，作为医保新办法配套实施细则，城乡参保人享受统一的大病医疗救助待遇，特药特材救助种类增加至26种，思而赞亦被列入其中。
2016年1月，浙江省成为继青岛市之后将戈谢病纳入地方医保的地区。此外，浙江省还建立了全国第一个罕见病用药保障基金，在省级医疗保险基金财政专户设立资账户，子账户分账管理、独立核算，以上一年底参保人数为限，每人每年划分2元进入子账户，一次性从本统筹区大病保险基金中上解至浙江省罕见病用药保障基金，同时设置患者自付上限，上限为10万元。
2020年3月11日，湖南省医保局发布《关于将部分药品纳入我省医疗保险特殊药品使用管理范围的通知》，从4月1日起，戈谢病药物纳入湖南省医保特药管理。湖南省医保局表示，该类药物可在定点医疗机构和药店报销，比例将达70%。
木木妈妈给时代财经算了一笔账，目前，木木每针用药价格为18180元，医保报销70%（此前在低保政策下，报销增加10以内百分点，目前已取消），报销后自费为5454元；2021年湖南省普惠型保险爱民保上线，在去除医保报销之外，戈谢病可另报销24%，报销后价格为4145.04元；加上赛诺菲提供的买药优惠政策和地区遗传代谢病救助项目提供的最高1万元的支持，合计下来，木木每针用药的自费价格约为总价格的10%。
木木妈妈称，在医保报销之外，湖南省设立了罕见病协作定点医院，长沙儿童医院专门管理戈谢病，可以定点看病、定点治疗，“现在经济压力确实减轻不少”。
冲刺医保谈判，戈谢病用药如何保障？
据不完全统计，目前，湖南、云南、宁夏、山东、上海、山西等都建立了戈谢病患者的保障措施。病痛挑战基金会孙荣甲对时代财经表示，目前国内多个省份出台了针对戈谢病的用药保障政策，有些地区或通过特定的商业保险获得部分支持，亦有慈善帮扶、零星的个人支持。
“病痛挑战基金会罕见病医疗援助工程也是戈谢病患者用药支付的支持方之一，项目通过搭建多层次保障样板，多方共付，打通罕见病患者用药支付最后一公里。”孙荣甲说。
王军亦告诉时代财经，从2015年“青岛模式”开始，部分地区已经开始探索并试点戈谢病的医保报销路径。“作为患者家属，我的侄女于2015年确诊戈谢病，从2019年开始享受当地医保的报销政策，用上药后身体情况好转，目前可以正常上学，但因为每年自付医疗费用支出严重，孩子经常不能按时用药。对于国内其他很多没有医保报销的省市，每年上百万的费用导致大部分患者都用不上药，生命岌岌可危。”王军说。
尽管地方有比较好的保障政策，但药品价格居高不下，随着年龄的增长、体重的增加，用药量也会逐步增加，王军的侄女一家经济压力越来越严重。
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当下，还有一个问题亟待解决，即戈谢病地方医保报销机制是否将迎来暂停键。
2021年，国家医保局、财政部联合发文建立医疗保障待遇清单制度，对基本保障的内涵、待遇支付边界、政策调整权限等作出明确规定，推动全国医疗保障待遇统一。文件明确，国家统一制定特殊人群保障政策。地方不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策。同时，各地以往出台的与清单不相符的政策措施，原则上3年内完成清理规范，同国家政策衔接。
而近日，国家医保局对十三届全国人大五次会议第1426号关于探索罕见病用药保障机制建议作出明确答复，不支持地方单独探索高值罕见病药品保障机制，并指出其主要原因在于，“高值罕见病药品的病种为发/患病率或患病人数极低的小病种，局部地区议价能力有限，难以形成有效的规模效应；地方各自探索容易引起参保群众攀比，不利于增强地区间公平性、协调性”。
多位受访人士向时代财经提及，以湖南省为例，从2020年4月赛诺菲与湖南省医保局签约至今已超过2年，至今年年底，赛诺菲将与湖南省医保局进行下一次续约，但从目前国家医保局《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》对高值罕见病药品的解读来看，地方医保可能失去对戈谢病等高值罕见病药品的自由裁决权，思而赞在湖南省与其他地方都将面临清退危机。
这意味着，包括木木等在内的9位湖南省在册戈谢病患者，将面临“买不起药”的局面。
对此，时代财经多次致电湖南省医保局，截至发稿，电话始终未能接通。
戈谢病患者寄希望于每年一次的国家医保目录。据国家医保局公布的一组数据，截至目前，我国已有2860种药品进入国家医保目录，国内67%的已上市罕见病用药已在其中。而国家医保局在2022年医保目录调整进展公告中也提到，“国家医保目录向罕见病、儿童等特殊人群倾斜”，予以罕见病患者及其家庭更多的支持。
2018年5月11日，国家卫健委等5部门联合制定了《第一批罕见病目录》，戈谢病被收录其中。但截至目前，戈谢病治疗药物仍徘徊在医保目录之外。
今年，赛诺菲与武田制药将冲刺医保谈判。据公开数据显示，目前仍有戈谢病、低磷性佝偻病等7种罕见病、10种治疗药物未纳入国家医保目录，这10种治疗药物年治疗费用下限不低于50万元/年，上限超过200万元/年，价格昂贵。
时代财经以消费者身份致电赛诺菲询问思而赞在今年国谈中的进展状况，相关人士回应称：“该产品属于特殊用药，能否走到国谈的最后一步，我们并不清楚。”
从相关人士与药企沟通的情况来看，此次戈谢病药物是否能最终进入医保谈判还未可知。
如何将百万治疗费用降至符合国谈准则的水平，是各类相关罕见病药品企业与国家医保局之间的拉锯战。
“目前高值罕见病药品，比如脊髓性肌萎缩症（SMA）、法布雷等已纳入国家医疗保障范围，我们所有戈谢病患者及家属对于今年药品进入国谈都寄予了很高的期望，因为这关乎我们每一个家庭的生命健康。”王军对时代财经说。
中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明则提供了另一个纬度的思考。他告诉时代财经，国家医保局与地方医保局的矛盾是不可避免的，重要的是如何想到折中的办法。进国家医保目录这件事从横向来看，尽管国家医保目录向罕见病药物等特殊类药品倾斜，但能否进国家医保目录不只是戈谢病治疗药物的问题。在分门别类报价的同时，还要横向综合评价对比其他药物，既符合国谈准则，亦符合药物经济学规律，不能打破原有的报价秩序，在此基础上，还要最优化、最大化利用医保基金，保基本、广覆盖。
“对国家医保来说，盘子就这么大，有进去的，必然有无法进去的。进不进医保的边界是不好拿捏的，国家医保更希望钱花得准一点。”仲崇明对时代财经表示，“罕见病药物进医保势在必行，剩下的只是时间问题，但同时也要遵循药物经济学规律。”