每位肿瘤患者在确诊后，都会碰上“肿瘤分期”的问题。肿瘤分期在肿瘤的治疗和预后过程中非常重要，但又不仅仅是早期、中期、晚期这么简单。尤其是复杂的结直肠癌分期更是让肿瘤患者及家属十分困惑，也不便于患者及家属配合医生进行下一步治疗方案的确定。

为了让结直肠癌患者及家属更加直观的了解肿瘤分期，小编根据美国癌症研究所、美国癌症协会的信息对结直肠癌分期进行了梳理。

本期话题我们就着重聊聊如何明确结直肠癌的分期。

1、什么是肿瘤分期？

分期就是表示肿瘤的严重程度。肿瘤分期有许多种不同方法，其中TNM分期作为国际标准被广泛接受，常通过TNM三个指标来反应该肿瘤的特性（恶性肿瘤侵袭转移范围、进展程度等）。

TNM分期

最常用于结直肠癌的分期是按美国癌症联合委员会（AJCC）TNM系统来分，该系统通常用以下三个量的取值来给结直肠癌分期。

T：表示肿瘤原发病灶的情况。

● 根据肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加而增加，依次可用T1-T4表示；

● 无法评价的原发肿瘤用Tx表示；

● 无原发肿瘤用T0表示；

● 局限于上皮内或者侵犯粘膜固有层的用Tis表示。

N：表示扩散到附近的淋巴结程度。

● 未扩散到淋巴结为N0；

● 扩散到淋巴结程度增加，依次用N1-N2表示。

M：表示远端转移的程度。

● 没有远处转移为M0；

● 有远处转移为M1；

● 转移局限于单个器官的为M1a；

● 转移多个器官的为M1b；

● 腹膜转移有或没有其他器官转移的为M1c。

对于结直肠癌来说，根据结直肠癌扩散程度一般分为0期、I期、II期、III期和IV期。

关于我们常说的癌症的早期或晚期，每个人的理解也不一样。以结直肠癌为例，有些人认为第I期是早期，有些人认为第I期和第II期是早期，也有人认为第I、II、III期都是早期，而第IV期是“晚期”。

2、肿瘤分期的重要性

1、肿瘤分期与患者5年生存率存在极大关系

正如下表所示，不同分期的结直肠癌的5年生存率有着巨大的差别，结肠癌和直肠癌Ⅰ期5年生存率分别为90％和89％；而其Ⅳ期的5年生存率就分别只有14％和15％了。

2、根据肿瘤的分期采取对应的治疗方案

● 肿瘤属于早期，可能只需要手术完整切除即可；

● 如果评估后肿瘤属于中晚期，手术切除后还需要化疗；

● 而再晚期的病人要考虑先化疗降期，后再考虑手术，或者是只能行姑息化疗。

一般来说，在手术以前，会根据CT、磁共振（MRI）等影像学结果，得出“术前分期”，也就是“临床分期”（cTNM），但由于影像学评估存在误差，所以术前分期是供临床上参考使用，用来决定治疗方案。而手术切除下来的肠管标本做病理切片检查后，会得到“病理分期”（pTNM）。病理分期是最准确的分期，是决定下一步治疗方案的黄金标准。

要理解分期，就必须了解结直肠癌的转移途径。

结直肠癌的转移途径：

1、局部浸润

结直肠癌首先直接先肠壁深层浸润性生长，向肠壁纵轴浸润发生较晚。估计癌肿浸润肠壁需要1.5~2年时间。在结直肠癌中，主要以肿瘤在肠道深层浸润的层次来评估浸润的范围，当肿瘤突破浆膜层时，也可浸润到临近器官，如子宫、膀胱、输尿管等。

2、淋巴途径

结直肠癌都主要经淋巴结转移。结肠癌首先到结肠壁和结肠旁淋巴结，再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结；上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移，下段直肠癌向上方和侧方转移为主。

3、血行途径

结肠癌血行转移多见于肝，其次为肺、骨等；直肠癌侵入静脉后沿门静脉转移至肝；也可由髂静脉转移至肺、骨和脑等。

4、种植播散

结肠癌脱落的癌细胞可以在腹膜种植转移；直肠癌种植转移的机会较小，上段直肠癌可发生种植转移。

3、如何确定分期？

美国癌症研究所结肠癌治疗PDQ信息摘要推荐在分期前可以选择性的做如下检查[2]：

CT扫描：通过计算机断层扫描，从不同角度拍摄身体内部区域的详细图片。

MRI（核磁共振）：通过静脉注射一种称为钆的物质，钆能够使肿瘤细胞在画面中变亮，然后使用磁场、无线电波和计算机制作结肠内区域的一些列图片。

PET扫描（正电子发射断层扫描）：将少量放射性葡萄糖注入静脉，恶性肿瘤细胞由于相比正常细胞能够吸收更多的葡萄糖，因此在图片中显得更亮。PET扫描仪围绕身体旋转，描绘出葡萄糖的使用位置。

淋巴结活检：通过显微镜观察淋巴结组织是否有癌细胞。

全血细胞计数（CBC）：检查白细胞、红细胞、血小板、血红蛋白的量。

癌胚抗原（CEA）测定：测量血液中CEA水平，当出现比正常值要高时，可提示结直肠癌。

值得注意的是，癌细胞可以通过组织、淋巴系统和血液传播，一旦从初始位置扩散到身体的另一部分时，即称为转移。初始位置称为原发性肿瘤，通过组织、淋巴系统、血液转移后形成的肿瘤称为转移性肿瘤。两者为同一类型的癌症。例如：如果结肠癌扩散到肺部，肺部的癌细胞实际上是结肠癌细胞，而不是肺癌。

4、结直肠癌扩散程度分期

1、0 期

在结肠壁的粘膜（最内层）发现异常细胞。这些异常细胞可能会变成癌症并扩散到附近的正常组织中。0期也称为原位癌。

2、I 期

在I期结肠癌中，癌症已经在结肠壁的粘膜（最内层）中形成并且已扩散至粘膜下层或结肠壁的肌肉层。

3、II 期

II期分为IIA期、IIB期和IIC期。

IIA期：癌症已经通过结肠壁的肌肉层扩散到结肠壁的浆膜层（最外层）。

IIB期：癌症已经通过浆膜层转移到腹部其他组织（内脏腹膜等）。

IIC期：癌症已经通过浆膜层转移到附近的器官 。

4、III 期

III期分为IIIA期、IIIB期和IIIC期。

IIIA期：

● 癌细胞已经通过结肠壁的粘膜层扩散到粘膜下层或者肌肉层，同时癌症已经扩散到附近的一至三个淋巴结或者四到六个淋巴结。

IIIB期：

● 癌症已经通过结肠壁肌肉层到浆膜层或者已经通过浆膜层到内脏腹膜，同时癌症已经扩散到附近的1-3个淋巴结中；

● 癌症已经扩散到结肠壁的肌肉层或浆膜层，同时癌症已经扩散到附近的4-6个淋巴结；

● 癌症通过结肠壁的粘膜到粘膜下层或者肌肉层，同时癌症已经扩散到附近的7个或以上的淋巴结。

IIIC期：

● 通过浆膜扩散到腹部内脏腹膜，同时癌症扩散到附近的4-6个淋巴结 ；

● 通过肌肉层扩散到结肠壁的浆膜层或已经通过浆膜扩散到腹部组织（内脏腹膜），同时癌症扩散到附近的7个或更多淋巴结；

● 通过结肠壁的浆膜扩散到附近的器官，同时癌症已经扩散到1个或多个附近的淋巴结或肿瘤细胞已经在淋巴结附近组织形成。

5、IV 期

IV期可分为IVA期、IVB期和IVC期。

IVA期：癌症扩散到一个不在结肠附近的区域或者器官，如肝、肺、卵巢或远端淋巴结。

IVB期：癌症扩散到一个以上不在结肠附近的区域或者器官，如肝、肺、卵巢或远端淋巴结。

IVC期：癌症已经扩散到组织，并可能蔓延到其他区域或器官。

综上所述，确定分期对于患者的进一步对症治疗十分重要，同时也可以看出结直肠癌在扩散程度分期为III期及以下的分期有较高的5年生存率，这将有利于改善患者的心理状态，从而获得较高的生存质量。

参考文献：

[1] https://www.cancer.org/cancer/colon-rectal-cancer/detection-diagnosis-staging/survival-rates.html

[2] https://www.cancer.gov/types/colorectal/patient/colon-treatment-pdq