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作者：黄文雯 曲元
单位：北京大学第一医院麻醉科
本文来源：中华围产医学杂志
硬膜外分娩镇痛是将导管置入硬膜外间隙，重复或者连续注入镇痛药物，使相应脊神经根支配区域麻痹，从而缓解临产疼痛的椎管内镇痛技术。硬膜外分娩镇痛时通常使用低浓度局部麻醉药与阿片类药物，使产妇可在产程中可以自由活动。硬膜外分娩镇痛技术还可在需要中转剖宫产手术时提供麻醉所需的硬膜外导管，是临产与分娩过程中最有效且最常用的镇痛方式之一。
分娩相关神经并发症较为罕见，主要指发生于产后的下肢感觉和/或运动功能受损，通常在产妇分娩后尝试下地行走时发现，文献报告其发生率为0.92%[1-2]。据报道，以产后轻微短暂的感觉障碍而非运动受限为表现的神经功能缺损发生率为1/（100~500）[3]。在与硬膜外分娩镇痛相关的神经并发症发生率方面，据报道神经根损伤为1/（2 846~13 298）[4]，硬膜外血肿为1/168 000，硬膜外腔感染则为1/145 000[5]。研究表明，这些神经并发症主要由产妇自身因素造成，部分与分娩因素有关[2,4,6-9]，妊娠与分娩因素往往更为多见。但临床对这些并发症的认识相对不足，易与硬膜外穿刺引起的神经并发症混淆。
分娩相关神经损伤的定位和鉴别诊断常需结合细致的神经系统查体、腰椎MRI检查以及下肢、会阴肌电图/神经传导检查等，做出综合评估[10]。现简要介绍分娩相关神经并发症的产生机制、常见类型和预后等情况，以及硬膜外分娩镇痛对分娩相关神经并发症的可能影响。
一、分娩相关神经并发症的产生机制
孕期体重增加，子宫增大，重心前移引起姿势改变，以及激素水平改变和关节松弛等因素可造成一系列骨骼肌肉问题。除腰背痛、骨盆带疼痛、耻骨联合分离外，也可诱发椎间盘突出和破裂[7]。研究表明，体重指数增加是造成孕产妇腰痛的独立危险因素[11-12]，且约有20%的产妇腰痛持续到产后2~3年[13]。现有文献未发现硬膜外分娩镇痛与产后长期腰痛存在相关性。
腰骶丛神经受压是发生产后神经并发症的主要原因。结构上最常受累的神经是经腹股沟韧带深面下行的股神经和沿股神经外侧走行、穿过大腿前外侧的股外侧皮神经。两者均为腰丛的分支。而牵拉、压迫和血液供应减少可进一步引起神经元轴突缺失、节段性脱髓鞘，也可能是导致分娩后神经并发症的主要原因。轻度的压迫伴随相应神经可逆性缺血改变，而随着神经受压缺血时间延长，神经脱髓鞘，可能使更多的神经纤维发生传导阻滞。麻木、疼痛、无力等症状可持续甚至加重。最终压迫区域几乎不再有神经冲动，远端神经节段发生变性。而一些孕期存在的代谢问题，如维生素B12缺乏、甲状腺疾病和糖尿病等，可使周围神经受压迫时更易于发生损伤。此外，某些神经肌肉疾病，如遗传性运动感觉性神经病和遗传性神经压迫性麻痹等均可增加妊娠过程中压迫性神经病变的风险[7]。
分娩过程中，产妇腰骶丛神经受压主要来源于胎头下降、外源性神经压迫（如产床腿架压迫）、第二产程中长时间牵拉神经所致缺血（如髋部过度屈曲）等。分娩相关神经损伤的危险因素包括巨大儿或胎先露异常、下肢感觉异常（可影响产妇对不适的感受）、长时间采取截石位、第二产程延长，以及固定腿架和牵开器的不正确使用[4,7,9]。其中部分因素相互关联，如长时间采取截石位和第二产程的延长等。
二、常见的分娩相关神经并发症
1.股外侧皮神经损伤：股外侧皮神经损伤是最常见的分娩相关神经损伤[14]。股外侧皮神经起源于腰椎横突侧面至少数厘米以外的第2~3腰椎神经根，硬膜外或蛛网膜下腔穿刺均不易伤及[15]。股外侧皮神经不含运动纤维，因此损伤症状不包括运动症状，而以髋部外侧疼痛伴大腿上外侧刺痛、烧灼、麻木和感觉异常为主要表现，故又称为感觉异常性股痛。股外侧皮神经损伤的常见原因包括产妇肥胖、糖尿病、截石位过度屈曲、挤压、主动用力时间过长造成腹内压过度增加，以及长时间固定体位等。注意询问产程情况可帮助鉴别和判断。股外侧皮神经损伤具有自限性，产后多可自行缓解[15]。
2.股神经损伤：发生严重股神经损伤的产妇多表现为产后髂腰肌及股四头肌肌力减弱，坐位不能伸腿，屈髋、屈膝无力，膝反射减弱或消失，不影响内收功能。除肌无力外，股神经损伤的典型表现还包括腹股沟区或股前区感觉丧失。股神经损伤与产妇过度肥胖、巨大儿、器械助产有关。阴道分娩时，产妇截石位过度屈曲、外展使股神经于腹股沟韧带内受到挤压，可能导致该神经缺血损伤[5-7]。此外，过度外旋、外展的体位可使股神经髂腰段过度伸展、拉伸，而股神经髂腰段血供较股神经其他部分少，因此股神经过度拉伸时，髂腰段易受髂腰肌筋膜挤压引起损伤。产后股神经损伤具有自限性，通常于产后数周或数月内自愈。
3.腓总神经损伤：腓总神经损伤以单侧居多，主要表现为足下垂、跨阈步态、小腿外侧和足背麻木或感觉缺失。长时间蹲位、长时间屈膝、产妇截石位腿架放置不当、分娩过程中医护人员施压于产妇双膝协助产妇向下用力导致膝外侧长时间受压等因素均可导致腓总神经损伤。值得关注的是，腓总神经损伤症状可持续存在，但多数患者的症状可在6个月内缓解或消失。
4.腰骶干和坐骨神经损伤：腰骶干损伤、坐骨神经损伤、腓总神经损伤均可造成足下垂。其中腰骶干受压是产后足下垂的主要原因。巨大儿、先露异常、产钳助产、产妇骨盆形态异常都是造成腰骶干神经损伤的直接因素。坐骨神经损伤的发病机制尚不明确。有学者认为，可能与截石位使神经过度牵拉，以及截石位手术操作有关[16]。因此，产妇接受分娩镇痛后，应避免长时间处于压迫坐骨神经和腓总神经的体位。值得注意的是，坐骨神经容易被楔形的髋垫压迫，因此髋垫应放于骨性骨盆下，而非臀部之下。
5.闭孔神经损伤：闭孔神经损伤并不常见[5]。发生闭孔神经损伤时，患侧大腿不能内收、内旋、屈曲，并出现股内侧皮肤感觉障碍。截石位增加闭孔神经离开闭孔的成角角度；闭孔神经进入小骨盆，沿骨盆侧壁前行，在穿越骨盆边缘时易受胎头挤压或产钳损伤，故常见于产程延长和困难阴式分娩[5-7]。此外，阴部神经阻滞若形成血肿，血肿可造成包裹其中的闭孔神经发生挤压损伤。
此外，耻骨联合分离是造成妊娠和分娩女性骨骼肌肉疼痛的并发症之一。耻骨联合分离的症状可能与某些神经并发症的表现类似，但其在整个围产期均可出现，故应当注意产妇病史的询问。一般认为，发生耻骨联合分离的危险因素包括既往骨盆环病变或创伤、多胎、巨大儿、急产或第二产程过快，以及产钳助产等[17]。耻骨联合分离常表现为耻骨联合上疼痛，大腿、小腿及背部放射痛，不能站立，不能下床，腿无力等。通过骨盆分离和挤压试验阳性表现可以鉴别。
三、分娩相关神经并发症的诊断和处理
对于接受硬膜外分娩镇痛的产妇，产后诊断神经损伤应首先排除椎管内穿刺针和置管的直接损伤、药物毒性，甚至是硬膜外血肿和感染，考虑是否与脊髓、脊神经根或者脊髓血管系统损伤有关[6]。其中，直接损伤表现为中枢神经受损、穿刺过程中明显异感和剧烈疼痛；硬膜外感染常伴随全身感染表现、脑膜刺激征；以及硬膜外血肿的一些可能表现，如腰痛和双下肢运动功能障碍等。硬膜外分娩镇痛引起的周围神经损伤是极罕见的[18]。
分娩相关神经并发症与分娩因素有关，以周围神经损伤为主，发生率远高于椎管内镇痛所造成的神经损伤[2]。多数可在产后6~8周恢复，严重、永久的产后神经功能受损少见[19]。某些极严重的患者可危及肢体甚至生命安全，需要产科、麻醉科和神经科等多学科联合会诊，及时积极诊断处理，防止发生永久性损害。当出现可疑的神经症状时，需要尽快排除分娩镇痛后下肢麻木和无力。应重视病史的采集和严谨记录[6]，如发生的时间（较产前加重、产后出现）、产科情况（分娩方式、产钳使用、产妇体位、外阴裂伤）、麻醉过程（是否穿刺困难），进行必要的体格检查（尤其是运动功能判断，以有助于损伤定位），并邀请神经科专家参与会诊。部分患者需要进行影像学检查明确诊断，如进行MRI检查排除硬膜外血肿，肌电图协助损害定位并反映2周以前的损伤情况等。
四、结语
分娩相关神经并发症虽主要来自妊娠与分娩因素，但并非完全与硬膜外分娩镇痛无关。与未接受镇痛的产妇相比，接受分娩镇痛的产妇较少自觉地调整体位以缓解不适、感觉减退后不能识别症状等因素都可能增加神经损伤的风险[1]。本单位应用浓度极低的罗哌卡因/舒芬太尼实施分娩镇痛，使产妇麻木感最小，运动能力最大化。在麻醉过程中，要做到严谨精确的处理。鼓励孕妇在镇痛开始后经常变换体位，尤其是在感觉麻木或活动减弱后立即变换体位，以降低发生产后周围神经损伤的风险。