本文共三部分，分三次推出，此为第一部分

2019年3月18日，美国夏威夷当地时间早上7点45分，美国妇科肿瘤学会（SGO，Society of Gynecological Oncology）年会的全体科学大会III（scientific plenary），题为The Elephant in The room：MIS & Cervical Cancer之专题，吸引了来自各国不同肤色的医生。与众不同的题目，不同凡响的内容。

根据大会安排，先是来自韩国的医生，八分钟的大会发言。随之意大利的Faggot教授（大家应该熟悉的女学者，关于卵巢癌新辅助化疗之前的腹腔镜Faggot评分，在国内大大小小的学术会议是常常被提及的），做了题为The Elephant in The room-Distillation的发言，其实就是年会关于微创治疗宫颈癌投稿的总结。不是很清楚，发言的题目如何就成了本次大会醒目的标题，而后大家越来越熟悉的Ramirez教授，做了主题为LACC研究2019更新的主题发言。最后是讨论。

顺便提一提，房间里的大象（The Elephant in The Room），是英语常用的谚语，用于形容明明存在的问题或危险，却无人去讨论。用作大会题目，意味深长。

会议历时一小时，LACC试验依然是焦点。笔者拙文打破大会发言的顺利，先奉上Ramirez教授的演讲中文翻译，随后再送上其他内容。

根据幻灯，根据现场所说，实录。倘若与英文原意不符，不是Ramirez教授等表达不清，而是笔者学识肤浅使然。唯望有识之士，不吝赐教，必定洗耳恭听。

相较于事先提供下载的，Ramirez教授现场所用的幻灯片又修改多处。毫无疑问，最后的幻灯片，更详尽，条理与思路更加清晰。

Ramirez教授的现场演讲，中文翻译如下，仅供参考，敬请拍砖。

诸位，早上好。感谢Brown医生的邀请，以及感谢Barb主持这一环节。当然，很高兴报告LACC试验的更新结果。我们初次报告这些数据，是一年前的3月26日，在新奥尔良。初次报告之时，对主要终点无病变生存率的中位随访时间是两年半。因此，要求我报告三年半时重新分析的生存数据。那就是我今天将要奉上的资料。除此之外，我还会谈及最近就LACC试验结果的意义所提出来的观点，以及一些对哪些观点可能的质疑声。 

正如我所说的，这是开腹与微创手术的随机前瞻性研究。我们比较4.5年时，两组之间的无病变生存率。微创手术组包括腹腔镜与机器人手术，稍后几分钟会谈到两种手术的分布情况。在631名患者随机分组之后，我们在2017年10月终止试验，不再入组新的病人。 

开腹手术组有320名患者，而微创手术组有319名。原计划入组总数是740名。而且，终止试验是基于数据安全监测委员会的建议，因为微创手术组复发率更高，死亡率更高。

请看随机分到所在组以及实际上接受手术治疗的情况。91%随机分到微创手术组的患者，确实接受了微创手术。88%随机分到开腹手术组的患者，确实接受了开腹手术。

重要的是，请注意，对开腹与微创手术，失访的病人分别为6%与4%。微创手术组腹腔镜占大多数，84%患者接受腹腔镜手术，16%接受了机器人手术。

这是一年前报告的数据，中位随访2.5年时，无进展生存与总的生存。在当时，我们4.5年患者的完成率是60%。在当时，我们的数据已经显示，与开腹手术组相比较，微创手术组的无病变生存率更差。 

因此，一年之后，我们中位随访时间已达3.5年，我们得到了76%患者完成率的资料，也就是这么多的病人已有了4.5年的随访资料。我们根据这些资料，重新评估分析，仍然证实微创手术组的复发率要比开腹手术组高出4倍。另外，奉上在新奥尔良SGO会议上呈现的内容，开腹手术7例复发，而微创手术有27例复发。一年之后，开腹手术9例复发，而微创手术有36例复发。微创手术依然维持着4倍更差的无病变生存率。

这些是意向性分析的数据，根据方案分析的数据，再次显示与开腹手术比较，微创手术要比开腹手术差。这是初次报告的总的生存率曲线，而再次的结果也反映了相同的结局，至少是在我们现今能得到的二次数据中，微创手术要比开腹手术差。

随后由Alexander Melamed发表的研究，显然我们也熟悉那些分析的结果。从这两项研究中得出的结论是，与开腹手术相比较，LACC试验4.5年的无病变生存率要差。 

接受微创根治性子宫切除术的妇女中，4年的死亡率是9.1%，而开腹手术为5.3%。这是发表在《新英格兰医学杂志》上的第二项研究，微创手术的使用正好与4年相对生存率下降相吻合，2006年之后，每年下降0.8%。

因此，自从这些文章发表以来，有人撰写了不少关于LACC试验的编者按，显然，多篇是在10月31日文章在《新英格兰医学杂志》发表之前所写的。实际上，我罗列出来的几乎占据了这张幻灯片的所有空间，因为现在总共已经写了11篇有关LACC试验的编者按。因此，我所要做的是，谈谈已经提出来的主要的观点，因为我觉得，在所提出来讨论中，或许应该着重强调的内容。

首先是每个研究中心（site）的患者数量的问题。其中一篇编者按声称，每个中心病人的数量，反映了该中心的经验水平较低。我认为，非常重要的是，再次强调的是，当你有个前瞻性随机性研究，涉及到多个中心，并不是每个中心入组相同数量的病人，也不是每个中心在同一天入组病人。因此，将微创手术组中319名患者数除以33（译者注，参与LACC试验中心总数），参与研究的中心数量，再除以9年，研究的年数。你如此就得到每年两例病人。很显然，那不是为了确定那些中心的经验而应做的数学运算。这是LACC试验患者入组情况曲线，71%的患者来自14个中心，33个中的14个。因此，基于这样水平的数学运算就说每年的患者数只有两例，是不公平的。我们可以深入讨论。

另一个问题是每个中心的复发数。这是9个中心中，招募病人的数量，9个中心有超过20例患者入组。正如我所提到的，33个中心中，有14个中心登记有复发。14个中心中，9个中心有20例患者以上患者入组。因此，已经提出来的问题是，有复发病例的中心是否大多数的复发都是发生在这14个中心？因此，这些中心有问题。其实，这只是因为这样的事实，当你入组的患者更多，在那些中心中，你就有更多的机会遭遇到复发。而并不是因为那些中心中的手术技术的问题。正如你在这里所能看到的，那些中心中，每一个中心复发的百分数。

另一个因素是肿瘤的大小。我的确想强调的是，我认为，我以为，由于在LACC试验中，肿瘤小于2cm的患者，复发率低，就自然而然、心安理得地揣测在这一组中，实施微创手术是没有问题的，如此考虑问题，是非常危险的。LACC试验并不是设计去发现在这极低风险组的差异的，研究也没有足够的效力去发现极低风险组的差异。因此，回过头来说，好的，你的复发率如此之低，就自然而然地意味着在这样的患者人群中实施微创手术，这是不对的。相反，如果一个人看到LACC试验中，开腹手术组患者的数量，有147名患者肿瘤小于2cm，有1例复发。腹腔镜手术组患者的数量有150名患者肿瘤小于2cm，有5例复发。因此，如果看看数学运算，你说，好，1除以147，那是很小的；5除以150，那也依然是很小的。因此，可以安全地去实施。这项研究的效力并不是设计去回答那样的问题。与此相反，一个人也可以这样看待那些数字。也可以说，微创手术组复发要高出5倍。因此，如果研究有效力去回答那个问题，那或许你会看到同样的结果。因此，我认为，我们可以提出讨论。然而，我认为，当这些研究无一项有效力去回答那个问题之时，看看回顾性资料，不存在差异，看看我们的数据，也说没有区别，这是非常危险的想法。 

另一问题是，开腹手术的结果太好，为何你们这些家伙在开腹手术组做的如此之好，因而，让微创手术组看起来像劣效组了。很重要的是，当我们看到开腹手术组的无病变生存率是96.3%，在回顾性系列中所报告的无病变生存率，无病变生存率并不是太不一样的。那些研究中，开腹手术组的无病变生存率，介于93.3%、93.6%与94.4%之间。因此，显然，与LACC试验的开腹手术组是极为相似。这是最近由David Cibula所发表的研究，患者只是接受手术，没有放疗，开腹根治性子宫切除术组的无病变生存率也是与LACC试验开腹手术组极为相似的，95.7%。

另一个提出来的问题是，腹腔镜与机器人手术的不平衡性。我们没有设计研究，三组的试验。因此，不平衡性是基于这样的事实，允许医生在实施微创手术时，可以选择腹腔镜或机器人手术。因此，研究并不是设计来回答腹腔镜与机器人手术的比较问题的。然而，我的确认为，我们需要认识发表的一项研究，在《新英格兰医学杂志》上发表的第二项研究，机器人手术为主导，也显示对接受机器人根治性子宫切除术的患者，生存率下降。

下一个是手术细节的问题，阴道切开术（colpotomy)以及举宫器的应用。正如我所提到的，这些不是主要目标分析的一部分。也不是我们二次目标分析的一部分。这些数据是否在我们的资料来源文件中呢？当然，我们有631份手术记录，显然，作为进一步的研究，我们可以看看多少比例的患者放置了举宫器，多少比例的患者以阴道切开术（colpotomy)的方式。然而，这并不是要求研究者所要回答的主要或次要目标的问题。

最后一点是关于过早终止试验。一直都有这样的抱怨。当然，理想的是，我们不要终止研究。研究不是因为入组病例少而终止，研究不是因为我们认为不值得、无意义而终止。研究的终止是因为数据安全监测委员会建议我们终止，因为死亡率和复发率更高。因此，显然那才是终止研究的原因。

最后，我想说的是，我要承认这样的事实，这是一段相当神奇的经历。我们的文章被《新英格兰医学杂志》评选为2018年度最具影响力的12篇文章之一。

衷心感谢。 

专家简介

李志刚

李志刚，广东省人民医院 妇产科副主任 妇科 副主任。

中华医学会妇科肿瘤学分会委员，广东省医学会妇产科分会副主任委员、广东省医学会妇产科分会妇科肿瘤学组副组长、广东省抗癌协会妇产科分会常委、广东省医师协会妇产科分会常委、广东省健康管理学会妇产科分会副主任委员

1990年毕业于暨南大学医学院，获医学学士学位。1996年毕业于中山大学肿瘤防治中心，获肿瘤学硕士学位；2003年中国医学科学院北京协和医院妇产科，获临床医学博士学位