当身体机器过了保修期……

死亡的向导

我关心微观世界甚于宏观世界；我对于一个男人如何活着的问题， 比一颗星球的毁灭要有兴趣得多；一个女人如何在世上生存，也比一颗彗星如何划过天空更能引起我的关注。如果有神灵存在的话，它在我们每一个人身上都可以显现。我所沉迷的神秘是人的情境，而非宇宙。

舍温·努兰

耶鲁大学医学院教授，

集毕生行医生涯的智慧，

用故事揭开死亡的神秘面纱，

临床抉择与经验累积。

荣获美国国家图书奖，入围普利策奖。

了解人类情境成为我终生的志向。在我已迈入第七个10 年的生命中， 我有我的一份伤感，也有一份我的胜利。有时我觉得我应该有比这两者更多的东西，但这样的观念可能源于我们共同的倾向。也就是觉得我们自己的存在是共同经验的缩影— 一种比一般生命更广阔、感触更深的生命。

没有任何方法可预知这是否是我生命的最后一个10 年，或者还有更多的日子—健康良好并不能保证任何事。我唯一确定的，是我也有我们共有的信念：我希望无痛苦地走。有许多人希望迅速地死亡，甚至是猝死；也有人希望死于为时短暂而没有痛苦的疾病，周围围绕着他所爱的人。我是后者，而且我推测大多数人都是后者。

很不幸地，我所希望的，并不是我所预见的。我看过太多死亡，所以无法忽略那压倒性的可能性，就是结果不如我所愿。像大部分人一样，我可能会罹患许多致命的疾病，遭受身体与情绪上的痛苦，而且我也会像大部分人一样，在最后几个月由于优柔寡断而更添痛苦—继续治疗或放弃；积极处理或是逆来顺受；争取更多时间，或是过一天是一天—当我们痛苦地面临那有能力杀害我们的疾病时，这是一面镜子的两面。我们选择在最后时日照出自己的哪一面，应当是心有定见的平静景象，但也未必如此。

我写这本书是为了我自己，同样也为了读它的人们。借由收集一些穿越过我们视界的死亡军队，我希望忆起我所见过的事，使每个人都熟悉它们。我们并不需要去观察全部的杀手，我们没有兴趣看遍每一个死亡骑兵。但他们所使用的武器，与你在这里读到的，并没有多大的不同。

如果我们比较熟悉它们，或许这个骑士就不会那样令人害怕，而且或许那些必须做的决定，就比较不会在一知半解、焦虑，以及不正确的期盼下进行。对我们每个人而言，可能都有一种正确的死亡方法，而我们必须努力去发扬它，同时接受它可能不在我们的掌握中这个事实。大自然施予我们的最后疾病，将决定我们离世的环境，但只要可能的话， 我们应有选择离世方法的权利。里尔克写道： 

喔，主啊！赐给我们每个人属于他自己的死亡。

死亡，引他离开人世， 

在其间，他有爱、意义，与绝望。

这位诗人像祈祷者般讲述着，但像所有的祈祷者一样，即使上帝也不一定应答。对我们之中太多的人而言，死亡的方式无法被控制，而且也没有智慧或知识能改变它。在我们所爱的人，或是我们本身即将死亡时，值得了解即使在现代生物科学最精细、最善意的帮助之下，很多环境仍不允许人们做出选择。死得很惨的人并不是报应，而只是他们的杀手本性如此。

大部分人并非以他们选择的方式离世。在前几个世纪，人们相信“死亡的艺术”这样的概念。在那个时代，接触死亡的唯一态度，就是让它发生— 一旦有死亡的征兆出现，没有别的选择，死亡是最好的途径，何不在平静中安息。但即使在那个年代，大部分人在死前仍会经历一段痛苦的时期。顺从以及祈祷者与家属的安慰，会使最后的时光好过一些。

我们的时代没有死亡的艺术，只有救人性命的艺术，以及这门艺术的诸多两难困境。在半个世纪之前，另外一个伟大的艺术—医学的艺术，仍因其有能力处理死亡的过程而感到骄傲。但现在除了极少数的设施之外，医学艺术的这个部分几乎已完全丧失了，取而代之的是拯救成功时的显赫荣光，以及极常见的、不能救时的遗弃。

死亡属于垂死者和那些爱他的人们，虽然它可能被疾病的入侵蹂躏所玷辱，但不应允许被一些无益的善意作为进一步扰乱。治疗是否继续进行，会受到主张治疗的医生的影响。通常，训练最精良的专科医生， 也是最坚信生物医学有能力克服疾病挑战的忠实信徒。家人会把统计资料当成最后一线生机，但这看似客观的临床事实，常常反映出一种哲学， 即把死亡视为无情的敌人。对这样的哲学信徒而言，即使是暂时性的胜利，也值得荒废垂死者曾经耕耘的土地。

我说这些，并非责难那些高科技的医生。我也曾是他们中的一员， 而且我也分享过背水一战的激情，以及胜利时的高度满足。但在我的胜利中，有许多是付出了极高代价的。有时，这种胜利并不值得经受那样的痛苦，我也相信如果将我置于病人与家属的地位，我未必认为这样不顾一切的挣扎是值得尝试的。

当我罹患需要高度专精技术治疗的重症时，我将会寻找该部门的专家来诊治。但我不会期待他能了解我的价值观、我对我自己及所爱之人的期盼、我的精神层面，以及我对生命的哲学观。这不是他受训练的项目，不是他专精的部分，也不是促成他追求卓越的动力。

由于上述原因，我将不会让一个专科医生决定我该在何时撒手。我要选择我自己的方式，或至少把我的原则说清楚，万一我无法自己决定时，可由最了解我的人来决定。我疾病的状况可能无法允许我“好好地死亡”，或是我们寻找的那种有尊严的死亡；但在我的控制范围之内， 我不会比我应该死的时候还晚离世，而这只是因为一个无意义的理由： 一个受过严格训练的高科技医生，并不知道我是谁。

在这本书的字里行间，隐藏着对家庭医生制度复兴的祈求。我们每个人都需要一个向导，他了解我们的程度，就像他知道我们该如何探触死亡一样。同样的疾病，有许多不同的路通往死亡，有许多抉择要做， 有许多站我们可选择休息、继续或是完全停止这个旅程—直到这旅程的最后几步，我们需要有所爱的人相伴，而且也需要有智慧来选择自己的路。影响我们决定的临床事实，必须来自一个熟悉我们的价值观、我们以往生活的医生，而非来自一个拥有专精生物医学技术的陌生人。在这个时刻，我们需要的是一个长期了解我们的医生朋友。讨论以何种方式改革我们的医疗体系时，只有认同上述事实，才能做出良好的决策。

而且，即使有最敏感、体恤的医生，真正的控制仍需要自己对疾病及死亡的了解。正如我看过太多人挣扎得太久，我也看过不少人太早放弃。而那时还有许多可做的，不只是保存生命，还可保存生命的乐趣。我们越了解致命疾病的相关知识，就越知道如何选择停止或继续奋斗的时间，而那些我们不愿见到的过迟或过早的死亡就会越少发生。对那些死者与爱他们的人而言，最实际的期盼乃是安静的离世之途。当一切结束时，让我们难过的应是丧失了所爱之人，而不是做了错误决定的罪恶感。

实际的期盼，也需要我们接受以下观念：一个人在地球上存在的时间必须被限制，才能让我们的种族持续生存下去。人类即使有上苍许多独特的厚爱，也只是像其他动植物一样，是生态系统的一部分，大自然不会去分辨。我们死亡，世界才能继续生存下去。我辈能享受生命的奥秘，是因为数以兆计的生物，为我们准备了生存之路，并且死去—为我们死去。我们死了，别人才能活下去。单一个体的悲剧，变成大自然事物的平衡，以及生命绵延的胜利。

上述这些，使得大自然赐予我们的每个小时都益显珍贵；生命必须是有用而且知回馈的。如果借由我们的工作与娱乐、胜利与失败，对于我们每个人，不只是人类，而且对整个大自然的生存进化过程都有贡献， 那么我们在大自然所分配给的时间内建立的尊严，就会借由接受死亡的利他主义而长存。

那么，平静的死亡景象与平静的过世，又有多重要呢？对我们大部分的人而言，这是希望的象征，是必须奋斗的理想；但这或许可能接近， 也还是无法达到，除了极少数的幸运儿之外。

其余的人则必须满足于即将被赐予的死亡。经由对于常见疾病致命过程的了解，借由符合实际期盼的智慧，借由重新认识医生的限制而不向他们要求他们无法给予的，死亡应该能在致命疾病的允许之下，得到最大限度的控制。

虽然死前的几小时通常是很平静的，而且多半先前有一段人事不知的时光，但这种平静通常需要付出可怕的代价—我们抵达死亡的过程。有人设法在过程中找到高贵的时刻，在此时他们能胜过那加诸其身的侮辱。但这样的间歇，并未减少他们短暂胜利之间的痛苦。生命本来就散布着痛苦时刻，有些人的生命里还是痛苦居多；但在人生过程中，痛苦的阶段会被平安的时刻与喜乐的时光所抚平。然而，在死亡的过程中却只有痛苦。短暂的休息与减弱总会过去，随之而来的是复发的折磨。平静与喜乐在解脱时才会来临。以这样的观点来看，死亡之际常有平静， 偶尔也有尊严，但死亡的过程却鲜有这些。

因此，如果传统的“有尊严的死亡”概念必须被修正，甚至抛弃的话， 那么我们对于我们冀求的离世的最后回忆之中，哪些希望该被留下？我们在死亡中企求的尊严，必须在我们的生活中去求。死亡的艺术，就是生的艺术。活着时的诚实与仁慈，是我们如何死亡的真正方法。并非在生命的最后几周或几天，我们传达的信息就是以后将被回忆的，后人回忆的将是我们过去所活的几十年。活得有尊严的人，死得也有尊严。19 世纪美国诗人威廉·卡伦·布莱恩特，在给他的诗作《死亡随想》（Thanatopsis） 加上最后一段时，只有27 岁，但他已了解死亡，就像许多诗人一样： 

所以活着的人，

当你被招募加入熙攘接踵的旅队， 

移往神秘的国度， 

在死亡安静的大厅中， 

人人领取自己的房间； 

勿像夜间采石场的奴隶一样不愿前行， 

而应以不变的信念，坚毅而宽心地迈向坟墓。

放下卧榻的帷帘， 

躺下来，做个好梦。