极目新闻记者 李贤诚

今年年初，河南90后小伙程岩（化名）时常感到胸闷不适，后被医院确诊为“肺动脉高压（重度）”。困境之时，他想到在中国太平洋人寿保险股份有限公司（以下简称“太平洋寿险”）购买的一份附加重疾险。但在申请理赔后，程岩被保险公司告知，其所患疾病达不到重大疾病，而是特定疾病，且双方关于理赔金额一直未能达成一致。

极目新闻记者接到他的求助后，6月17日、18日，接连与太平洋寿险方面沟通联系。18日下午，当事人程先生告诉极目新闻记者，衷心感谢极目新闻介入帮忙，双方已初步达成一致，将于近期签调解协议。

医院诊断报告（图源：受访者）

男子患重度肺动脉高压，遇保险理赔纠纷

今年30岁的程岩，2020年在河南省洛阳市汝阳县工作时，经人介绍，购买了一份中国太平洋人寿保险股份有限公司的保险。自2020至今，他一直按期交保费，累计已支付了一万多元。程岩向极目新闻记者表示，这份保险每年要交三千多元，当初业务员为了拉客户，曾在首年给他返佣金近千元。业务员曾告诉他，这份保险还包含重疾险，但自己当时没有太在意，并未细看其中的条款。

在2024年年初，程岩身体突然出现胸闷等不适症状，到医院就诊后被诊断为肺动脉高压。汝阳县中医院2月19日出具的彩超诊断报告显示，右心增大、左室缩小、肺动脉高压（重度），检查过程中心动过速、心律不齐。极目新闻记者获悉，汝阳县中医院是一家二级甲等中医医院。

程岩的姐姐告诉极目新闻记者，自从弟弟患病后，就一直在家中休养，不能干体力活，“让他拎一桶水都感到胸闷，头晕、浑身盗汗。”

程先生保单（图源：受访者）

也就是在这时，程岩想起此前买的那份太平洋保险，希望能够获得理赔，减轻经济负担。“我发现之前买的那份保险中的重大疾病范围，包含我这次患的肺动脉高压。可当时的业务员已经离职，我只能向太平洋寿险洛阳分公司申请理赔，但没有通过。”程岩说。

极目新闻记者从程岩提供的保单中看到，他购买的保险主险为“金福人生终身寿险”，其附加险包括“附加金福人生提前给付重大疾病保险”“附加被保险人豁免特定疾病保险”“附加被保险人豁免重大疾病保险”，一年的保险费共计3060.7元。而这份重疾险的保额是10万元。

上述“附加金福人生提前给付重大疾病保险”条款提到，重大疾病包括“严重原发性肺动脉高压”，是指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。而保险金申请，需要提供卫生行政部门认定的二级以上(含二级)医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书。如有必要，要对被保险人进行复检，复检费用由保险公司承担。

中国太平洋人寿保险股份有限公司洛阳分公司4月9日出具的不予受理通知书显示，经核实，鉴于依据条款约定，请被保险人180天后依据其身体治疗状况或鉴定再行申请，本公司决定对本次给付申请不予受理。

极目新闻介入后，双方初步达成一致

程岩告诉极目新闻记者，在被保险公司出具不予受理通知书后，他又多次找了保险公司，对方称其所患的肺动脉高压达不到重大疾病，而是特定疾病。此前，他和保险公司进行过沟通，但关于理赔金额没能达成一致。

极目新闻记者注意到，“附加被保险人豁免特定疾病保险”条款中的特定疾病，包括“原发性肺动脉高压”，是指由于原发性肺动脉高压进行性发展而导致右心室肥厚，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ш级及以上，但尚未达到Ⅳ级，且静息状态下肺动脉平均压超过25mmHg，但尚未超过30mmHg。而上文中提到的“永久不可逆”，是指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。

程岩所患的肺动脉高压，保险公司后续又将考虑如何理赔？

6月18日下午，太平洋寿险洛阳分公司汝阳支公司工作人员回复极目新闻记者称，当事人程先生是在2020年1月办理了一份金福人生保险，于2024年3月19日向公司提交了理赔申请。根据病例情况和条款约定，应180天后依据其身体治疗状况或鉴定再行申请理赔。但基于客户的现实情况，经济比较困难，且需要长期用药，公司也在跟客户积极协商。因该案子目前处于法院调解阶段，目前，洛阳分公司已就处理意见与法院进行了沟通，法院也会将处理意见向客户告知，预计本周给客户解决好。

18日下午5时30分，程岩给极目新闻记者回复称，下午，法院和保险公司方面均已给他打过电话，保险公司表示愿意按照之前他所提的要求进行调解，双方将于近期签调解协议，“衷心感谢极目新闻介入，这么快就调解成了，谢谢。”

公开信息显示，中国太平洋人寿保险股份有限公司成立于2001年11月，是中国太平洋保险（集团）股份有限公司（以下简称“太平洋保险”）旗下专业寿险子公司。而太平洋保险是在1991年5月13日成立的中国太平洋保险公司基础上组建而成的保险集团公司，是国内领先的综合性保险集团，并是首家A+H+G（上海、香港、伦敦）三地上市的保险公司。2023年，太平洋寿险实现规模保费2,528.17亿元，同比增长3.2%。实现新业务价值109.62亿元，同比增长19.1%。

（来源：极目新闻）

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