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基金项目

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• 国家自然科学基金（81871463）

• 江苏省条件建设与民生科技专项基金（BL2014013）

• 南京市卫生科技发展专项资金项目（YKK19086）

前言

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是由于静脉内血栓形成引起静脉阻塞性回流障碍及一系列相关病理生理改变的潜在致死性疾病，包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）。

“提高静脉血栓栓塞症规范预防率”是2021年国家医疗质量安全改进目标的十大目标之一。

下腔静脉滤器（inferior vena cava filters，IVCF）是为预防下腔静脉系统血栓脱落引起PTE而设计的一种装置，然而临床护理人员对IVCF存在一定的认知差异，其术中标准化护理配合，以及围手术期护理措施落实等很多细节问题也存在争议。

为规范IVCF围手术期的整体护理工作，切实保障患者的身心健康，中国静脉介入联盟、中国医师协会介入医师分会外周血管介入专业委员会组织全国介入领域医疗、护理专家共同编写《下腔静脉滤器置入术及取出术护理规范专家共识》（以下简称“《共识》”），以期为IVCF围手术期护理提供指导依据。

中国静脉介入联盟

中国医师协会介入医师分会外周血管介入专业委员会

国际血管联盟中国分部护理专业委员会

中国静脉介入联盟

中国医师协会介入医师分会

外周血管介入专业委员会

国际血管联盟中国分部

护理专业委员会

《共识》内容

（一）IVCF的分类及相关参数

用于临床的IVCF主要包括永久性、临时性、可取出和可转换滤器，见表1。

目前，临床使用最多的是可取出滤器，根据其形状及与下腔静脉接触特征不同，分为伞形和梭形。

IVCF置入术适应证与禁忌证见《下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识（第2版）》。

（二）IVCF置入术前评估

　　1.一般评估

　　（1）患者评估

评估患者年龄、性别、文化程度、心理状态、合作程度等。

了解患者现病史，既往有无DVT及IVCF置入史、药物过敏史（碘对比剂、麻醉药物等）、传染病史，评估血栓部位和病因，是否存在IVCF置入/取出禁忌。

　　（2）环境评估

室温18~22℃，湿度50%~60%为宜；舒适、安静、空气新鲜；床帘或屏风遮挡保护患者隐私；减少陪护，限制探视。

　　2.专科评估

　　（1）意识、生命体征评估

评估患者的意识情况、配合程度，体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等变化。

　　（2）患肢评估

①患肢周径或（和）双下肢周径差：了解下肢血液循环和患肢肿胀程度，为判断病情严重程度和治疗、护理提供依据。具体测量方法详见《下肢深静脉血栓形成介入治疗护理规范专家共识》。

②患肢皮肤温度、颜色、感觉、运动情况。

③足背动脉搏动：将食指和中指指腹分别置于患肢足背上，于足背中部拇趾和第二足趾之间施加适当的压力，感知足背动脉搏动的强弱，并在搏动最强处使用油性笔标记。

④肢体疼痛的部位、程度、性质、持续时间、缓解方式，是否采取镇痛措施及镇痛效果。

⑤霍曼征和尼霍夫征：

a.霍曼征。患者仰卧，自然伸直下肢，检查者用手握住患侧足部，用力背屈而牵拉小腿腓肠肌，如患者感到小腿后方绳索样紧硬、疼痛，即为阳性，提示小腿静脉丛血栓及混合型血栓形成。

b.尼霍夫征。患者仰卧，自然屈膝，放松下肢，检查者用手压迫患侧小腿腓肠肌，如有饱满、紧韧感和压痛，即为阳性，提示小腿肌肉静脉丛或下肢DVT形成。

⑥合并静脉曲张的患者：依据下肢静脉曲张分类系统临床分级量表（Clinical Etiology Anatomic Pathophysiologic，CEAP）合理分级；

评估静脉曲张部位有无皮肤色素沉着、局部静脉性营养不良表现等；

合并溃疡或感染的患者：评估感染或创面范围、深度、颜色、渗出、愈合情况等。

　　（3）穿刺部位评估

IVCF一般经右侧股静脉置入，单侧下肢DVT患者常规经健侧股静脉置入，但在双侧髂、股静脉均有血栓或下腔静脉内存在血栓时，可从一侧（通常为右侧）颈内静脉或肘前静脉置入。

术前需评估穿刺部位皮肤有无红肿、疼痛、外伤、瘢痕、溃疡等。

　　（4）重要脏器功能评估

①呼吸功能评估，评估患者有无头晕、心慌、胸闷、胸痛、咯血等症状，有无气喘、呼吸困难、发绀等体征。

②心功能评估，包括当前的运动耐量，判断患者是否存在心律失常和心肌缺血。

③肝/肾功能评估，包括肝/肾功能不全的症状/体征、有无复发性尿路感染、透析和移植手术史。

　　（5）风险及自理能力评分

跌倒/坠床评分、压力性损伤风险评估、日常生活活动能力评分，根据评分结果采取相应的术前预防措施。

　　（6）辅助检查

包括心电图，下肢静脉超声检查，下肢静脉、下腔静脉和肺动脉一体化CT血管造影（CT angiography，CTA），顺行性静脉数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等，便于了解下肢DVT和（或）PTE的病变范围、性质和程度、患者心功能储备等情况。

　　（7）实验室检查

常规检查包括血常规、凝血功能检测；

血清肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、N末端B型钠尿肽（NT-proBNP）检测，血浆NT-proBNP增高水平与急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）预后有显著相关性，能够作为预后的预测因子；

求因相关检查：抗凝蛋白、磷脂综合征相关检测、易栓症相关基因检测和特异性癌症筛查。

（三）IVCF术前护理

　　1. 心理护理

术前患者可出现精神紧张、焦虑、情绪不稳定。应给予患者详细的健康教育，包括为患者讲解IVCF置入的目的、滤器保护的原理、手术过程、并发症及其处理方法等。

　　2. 生活指导

患者若无禁忌，宜进食低盐、低脂、清淡易消化、高维生素、富含纤维素食物；保持大便通畅，避免用力排便、剧烈咳嗽等可能引起静脉压升高的因素。

手术在局部麻醉下进行，因此术前不必强调禁食。肺动脉高压、心/肾功能不全等特殊患者，遵医嘱宣教。

　　3. 体位与DVT患肢护理

（1）卧床休息

患者若无禁忌予以患肢抬高20～30°或使用下肢静脉疾病专用抬腿垫，可有效促进下肢静脉血液回流，减轻患肢肿胀、疼痛程度。

（2）避免膝下腘窝处垫枕，以免阻滞深静脉回流，急性DVT患者避免患肢按摩、捏提等被动运动。

（3）保持患肢处于功能位，避免因患肢受压或长时间弯曲而引起静脉回流不畅。

（4）严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落造成肺栓塞。

（5）患肢观察

观察患者肢体皮肤温度、颜色、感觉、运动、肿胀情况、疼痛程度、末梢循环等。

　（6）湿敷的临床应用

给予下肢肿胀的患者50%硫酸镁溶液湿敷患肢，通过局部渗透作用迅速吸收组织间液，改善患者血液循环，促进肢体消肿。

（四）IVCF术中标准化护理配合

见表2、3。

（五）IVCF术后护理

　　1.术后患者交接

（1）患者回病房后，由介入手术室护士与病房责任护士进行床边交接，共同观察患者的穿刺部位情况，交接术中造影情况、麻醉方式、IVCF名称、IVCF的置入位置与释放情况、病情变化、用药情况、造影复查结果。

（2）合并下肢DVT需要经导管接触性溶栓治疗（catheter directed thrombolysis，CDT）的患者，由介入手术室护士与病房责任护士共同核对导管/鞘管的名称、穿刺入路、头端置入部位、固定情况及三通开关位置；

正确使用管道标识（使用不同的颜色标识粘贴于管道远端增加辨识度，并标注管道名称、置入时间、置入/外露长度）；

经导管/鞘管用药者，交接CDT药物名称、总量、输注速度、管道接头部位衔接情况，使用带螺口的一次性连接管，以防管道滑脱。

　　2.体位与活动

（1）病情允许的患者术后取平卧位，患肢抬高于心脏20~30 cm。

（2）IVCF置入术后行CDT治疗的患者，因深静脉内置管期间需卧床休息。

（3）经股静脉穿刺IVCF置入者术后6 h内绝对卧床，术肢伸直、制动，患肢可左右平移、轻微旋转，进行踝泵运动；

术后6~24 h卧床期间，患者可床上活动，双下肢可以自由屈伸活动，如直腿抬高、蹬腿运动；

24 h后在病情允许的情况下，鼓励患者尽早穿着梯度压力袜（graduated compression stockings，GCS）下床行走和康复活动，以不疲劳为度。

（4）经颈静脉穿刺者取平卧位，头部平放或略偏向对侧，避免大幅度活动，活动范围双向不宜超过30°，卧床休息24 h，避免诱发局部出血。

　　3.病情观察

（1）生命体征的观察

观察患者的意识、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度情况。必要时，遵医嘱心电监护，若患者出现晕厥、呼吸困难、胸闷等症状，应警惕PTE及PTE加重。

（2）穿刺部位的观察

术后保持穿刺部位敷料干燥、清洁，观察局部有无渗血和血肿，有出血倾向患者需用0.5~1 kg沙袋压迫4~6 h。如已发生穿刺部位出血者，压迫时间视出血控制情况而定。

（3）患肢与术侧肢体的观察。

患肢的观察同术前。经下肢穿刺的患者，应同时观察术侧肢体的皮肤温度、颜色、感觉、运动、足背动脉搏动情况。

　　4.抗凝、溶栓治疗护理

术后根据患者病情，继续抗凝、溶栓等个体化的综合性介入治疗。

IVCF置入目的不同，术后抗凝时间亦不同，VTE及其病因在短期内可以消除者，短期抗凝治疗。

　　（1）经深静脉置管抗凝、溶栓治疗护理

见《下肢深静脉血栓形成介入治疗护理规范专家共识》。

　　（2）皮下注射抗凝治疗护理

围手术期抗凝治疗常规使用低分子肝素，抗凝剂皮下注射护理规范关键技术：

①预灌针剂使用原装注射器；

②冻干粉针剂采用1 ml注射器，使用8号或10号针头配置药液，注射前替换原针头；

③预留0.1 ml空气，气泡在上（如注射半量，预先排出多余药液）；

④选择注射部位，消毒皮肤，拇指与示指相距5~6 cm提捏起腹壁皮肤使之形成一凸起皱褶；

⑤右手执笔式持注射器，针尖朝下，快速、垂直进针2/3；

⑥不抽回血，右手拇指按压活塞，缓慢、匀速推注药液10s；

⑦药液推注完毕，针头停留10 s，快速拔针不按压；

⑧如果局部出血、渗液，需按压3~5 min，以皮肤下陷1cm为度。皮下注射深度应根据患者的个体差异决定，患者腹部系皮带、裤带区域不予注射。

抗凝、溶栓治疗期间注意观察患者穿刺处、皮肤、黏膜、消化道、泌尿道、神经系统等有无出血现象。

　　（3）口服抗凝治疗护理

①饮食对口服抗凝治疗的影响：非维生素K拮抗剂口服抗凝药物（nonvitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC）具有无须常规检测凝血功能的优势，临床常用药物有达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班。

达比加群酯、阿哌沙班的吸收不受食物影响，但因前者含有的酒石酸颗粒在胃内崩解，瞬间释放大量酸性物质，刺激胃黏膜，故建议患者餐时服用，避免将胶囊压碎或打开服用。

艾多沙班和10 mg规格的利伐沙班可与食物同服，也可单独服用，15 mg或20 mg规格的利伐沙班需与食物同服。

维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA）常用药物为华法林，其抗凝效果受食物等因素影响较大，患者在服药期间，应避免食用菠菜、紫菜、人参、当归、芒果和动物内脏等富含维生素K的食物，以免降低药效。

②抗凝药物漏服处理：发现漏服的时间未超过给药间隔时间的50%，可以补服。

每日2次给药者（即每12小时服用1次），若距离下次服药时间还有6 h或以上时，可以补服。

每日1次给药者，如果距离下次服药时间＞12 h，可以补服。

　　5.疼痛护理

　　（1）穿刺处皮肤疼痛

多因血管鞘扩张皮肤所致，疼痛持续时间短（通常＜1 d），疼痛程度多为可耐受。

　　（2）腰背部疼痛

多因IVCF刺激所致，疼痛程度一般较轻，无须特殊处理。

剧烈疼痛者应警惕有无腰大肌血肿、腹膜后血肿、肾脏出血等可能，必要时行腹部CT检查，在排除IVCF严重并发症的情况下遵医嘱酌情止痛。

　　6.梯度压力袜及间歇充气加压装置的使用时机

GCS及间歇充气加压装置（intermittent pneumatic compression devices，IPCD）能够改善急性DVT患者疼痛症状，缓解急性期、亚急性期肿胀症状，2021年欧洲血管外科学会（European Society for Vascular Surgery，ESVS）指南建议急性DVT患者24 h内宜穿着（足踝部压力）30~40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的Ⅱ级GCS。

IVCF置入术后GCS管理目前尚缺乏循证证据，国内目前建议术后24 h开始下床活动时穿着GCS。

具体使用方法与注意事项详见《梯度压力袜用于静脉血栓栓塞症防治专家共识》。

术后IPCD使用目前仍有争议，虽然IVCF能够阻挡下腔静脉系统脱落的血栓，但置入IVCF后PTE的发生率仍达2%~5%。

建议给予除患有重症DVT外的IVCF置入患者IPCD，每日2次，每次30 min，以预防血栓复发和加重，应尽可能双下肢同时使用。

首次使用压力由小到大，选择模式应逐次至足、小腿、大腿、由下而上“挤压”，并以患者所能耐受的范围进行压力的调整。

　　7.IVCF置入期间磁共振检查指导

铁磁物体在高的磁场中会发生巨大吸力，导致图像发生扭曲、伪影；也可能破坏磁场磁体，导致机器运行故障；患者体内的金属置入物，在磁场作用下受到吸引力的影响可能产生偏移，有发生组织或血管被切割的风险。

IVCF的制作材料多为钛合金和其他合成材料，为非铁磁性和微弱磁性，目前认为这类植入物置入人体后可以进行MRI检查。

美国材料与试验协会也将IVCF确定为有条件磁共振器械，在静磁场为3特斯拉或1.5特斯拉的磁共振显像环境中，滤器不会发生移位的现象，患者可在置入术后立即行安全的磁共振扫描。

如果受检区正好位于IVCF的置入区，或距离相对较近，则磁共振图像的质量可能会受到影响，必要时需针对磁共振图像参数进行优化补偿，或考虑替代检查方案。具体可参考不同滤器的产品说明指导。

（六）IVCF术后并发症及处理

　　1.近期并发症

　　（1）滤器倾斜

指滤器的中轴线与滤器所处的下腔静脉中轴线夹角≥15°。

滤器倾斜可能与IVCF放置位置不佳、主动脉搏动、胃肠蠕动、体位及下腔静脉迂曲或扁平等因素有关。滤器过度倾斜后，会影响其机械性保护效果。

预防及处理：

术后影像学检查有利于早期发现滤器倾斜，护士应告知患者其重要性，使患者积极配合检查。

关注患者术后症状、体征，注意有无发生呼吸困难、胸闷、咯血等PTE征象，协助医师早鉴别、早处理。

　　（2）滤器移位

是指经X线平片、CT或血管造影检查发现滤器位置较释放时发生变化（头侧移位或尾侧移位）超过2 cm。

滤器移位可以在滤器释放后立即发生，也可以在滤器释放后数日或数月内发生；

滤器移位可以是局部上下移动，也可以是长距离移动，如进入右心房、右心室或肺动脉主干。

预防及处理：

护士应关注术中测量的下腔静脉直径，IVCF的型号、释放位置、张开情况等滤器移位的关键影响因素，密切观察患者的症状和体征。

当滤器严重移位时，可采用介入或外科手术方法及时取出，护士须协助完善术前准备。

　　（3）下腔静脉穿孔

相对少见，原因多数是因滤器置入下腔静脉后位置不正确、发生移动、成角、倾斜或滤器自身设计不合理，为了追求稳定而将滤器钩脚做得过于锐利。

滤器支撑脚穿透下腔静脉，可损伤后腹膜组织或腹腔脏器，如：损伤小肠后引起消化道反复出血，甚至穿透腹主动脉。

预防及处理：

IVCF置入期间，护士需要观察患者有无不明原因的腹痛或因十二指肠穿孔、主动脉瘤、梗阻性肾病、腹膜后血肿等引起的症状和体征，如造成腹膜后大量出血或断裂滤器支撑脚穿透腹主动脉、肠壁时，须配合医生抢救并做好急诊手术准备。

　　（4）下腔静脉阻塞

是指当滤器内拦截血栓或滤器内血栓形成时，可造成急性的下腔静脉阻塞，导致患肢DVT复发和（或）对侧下肢DVT。

预防及处理：

护士需要关注患者是否存在以下情况：患肢肿胀突然加重、对侧肢体肿胀、不明原因腹痛不适等。

　　2.远期并发症

　　（1）滤器内血栓形成

滤器内血栓形成是由于下肢DVT向滤器蔓延、滤器倾斜、滤器作为异物诱发血栓、滤器拦截脱落血栓或血液呈高凝状态所致。

滤器倾斜角增大可导致滤器顶端贴壁过多，导致顶端内膜增生或纤维化，从而易于血栓形成。

预防及处理：

护士需要告知患者注意有无DVT症状复发或加重、慢性下腔静脉阻塞的表现，如腹壁浅静脉曲张，下肢色素沉着及静脉性溃疡等，如有不适及时就诊。

　　（2）滤器断裂

滤器断裂发生率为2%~10%，断裂原因可能与滤器支撑条被邻近椎体压迫，尤其是骨赘压迫及迂曲的主动脉压迫和搏动有关。

IVCF断裂患者中少部分可出现临床症状，以胸痛最为常见，其次是呼吸困难、腰/腹痛，部分患者发病隐匿并无胸、腰/腹痛等相关临床症状，而是在检查中被意外发现。

预防及处理：

护士应告知患者不同滤器并发症的主要症状有哪些，若有胸/腰/腹部疼痛、心悸、胸闷等不适表现，在相关科室就诊时，勿忘提供病史，必要时介入科就诊。

　　（3）再发PTE

滤器倾斜、滤器对血栓的滤过效果降低或细小栓子脱落等可造成小范围PTE，其临床症状不明显，往往被忽视。

预防及处理：

护士需要密切观察患者生命体征的变化，如出现呼吸困难、胸痛、痰中带血、血氧饱和度下降，应疑及再发PTE。

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（七）护理文书书写要求

　　1.术前护理文书要求

（1）记录患者的生命体征、意识等情况，规范测量并记录患肢周径或双下肢周径差，便于术后对比观察患肢肿胀消退情况。

（2）合并PTE的患者应记录有无胸闷、胸痛、憋喘、咳嗽、咯血、口唇及皮肤黏膜发绀等症状。

（3）合并DVT的患者应记录患肢症状及体征，如肿胀及程度、皮肤温度及颜色、疼痛性质及程度、足背动脉搏动等。

（4）记录各项护理评估的评分结果，对中危及高危患者应记录给予的宣教指导措施。

　　2.术中护理文书要求

（1）记录麻醉方式、IVCF的名称、置入路径、释放位置、回收路径。

（2）术中生命体征、病情变化及用药等。

　　3.术后护理文书要求

（1）术后需记录各项护理评估的评分结果，对中危及高危患者给予的宣教指导措施。

（2）记录穿刺点情况，如出现局部出血等异常，应动态记录进展及转归情况。

（3）术后留置导管/鞘管者，应记录留置管道的部位、时间、置入/外露长度、局部情况、导管滑脱评分结果及给予的宣教指导措施等。

（4）IVCF置入后如未取出，出院指导应记录复诊要求的宣教及指导。

（5）对于DVT患者，如经评估后使用GCS或IPCD，应同时记录使用宣教和指导。

（6）记录抗凝、溶栓过程中异常凝血指标结果，做到每日跟踪记录并且实时调整用药剂量，保证患者用药安全。

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（八）患者教育

1.IVCF不能绝对预防PTE的发生，IVCF通过拦截肢体静脉脱落的血栓，阻止其进入肺循环，达到预防PTE的治疗目的。

滤器的设计理念是拦截直径4 mm以上的栓子，而目前临床研究发现可以造成肺动脉小分支阻塞的血栓直径约为6 mm，因此，它可以有效预防绝大多数PTE的发生，但当大量直径＜4 mm的栓子同时或多次脱落或来自滤器近心端的血栓脱落，以及来自肺动脉内的血栓繁衍、高凝状态未纠正、滤器变形或倾斜导致滤过效果下降等情况下，IVCF不能绝对预防PTE。

2.术后保持良好的生活作息和饮食习惯，遵医嘱按时服药，定期复诊，掌握口服抗凝药物的副作用，坚持自查。

3.腹内压增高可导致IVCF变形、移位、支撑条损伤血管内膜等，因此，IVCF置入体内期间避免负重劳动和一切腹内压增高的因素，如剧烈咳嗽，过度弯腰，用力排便，剧烈运动等。

4.临时性IVCF或者可取出IVCF置入患者应遵医嘱在推荐回收时间内回医院取出。

5.IVCF置入术后随访：IVCF如未取出，应在术后第1、3、6个月时各随访1次，并在第6个月行下腔静脉造影和（或）CTA检查，之后每年做1次CTA随访。

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共识委员会成员名单

1

执笔人

李燕（南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院）

莫伟（湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院）

郑雯（徐州医科大学附属医院）

钱多（苏州大学附属第一医院）

杨昱（中国医科大学附属第一医院）

2

小组成员

顾建平（南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院）

向华（湖南省人民医院/湖南师范大学附属第一医院）

徐浩（徐州医科大学附属医院）

张靖（广东省人民医院广东省医学科学院）

3

函询专家

（按姓氏汉语拼音排列）

保燕（云南大学附属医院）

曹宏霞（河北省唐山市工人医院）

陈秀梅（广东省人民医院广东省医学科学院）

范本芳（南通市第一人民医院）

冯英璞（河南省人民医院）

高丽丽（解放军东部战区总医院）

葛静萍（南京医科大学附属南京医院/南京市第一医院）

龚漪娜（复旦大学附属中山医院）

顾露（四川省人民医院）

胡晓燕（内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院）

黄旭芳（浙江省丽水市中心医院）

姜宴（哈尔滨医科大学附属第四医院）

蒋妮（云南省肿瘤医院/昆明医科大学第三附属医院）

李海燕（上海长海医院）

李正静（江苏省肿瘤医院）

梁爱琼（解放军南部战区总医院）

廖少琴（珠海市人民医院）

林丛（中国人民解放军联勤保障部队第980医院）

林梅（首都医科大学附属北京安贞医院）

刘丽萍（重庆医科大学附属第一医院）

刘雪莲（中山大学附属第三医院）

祁晓磊（解放军总医院第六医学中心）

邵红岩（中山大学附属肿瘤医院）

宋汉歌（空军军医大学第一附属医院）

宋文玲（广西中医药大学第一附属医院）

翁艳敏（南京大学医学院附属鼓楼医院）

邢秀亚（首都医科大学附属北京佑安医院）

徐阳 （中国医科大学附属第一医院）

许秀芳（介入放射学杂志社）

薛幼华（东南大学附属中大医院）

杨爱丽（兰州大学第一医院）

姚雪华（南京医科大学附属苏州医院）

于洁（南通大学附属医院）

袁又圆（山西白求恩医院）

张慧敏（合肥市第二人民医院）

张晶晶（中山大学附属第五医院）

张勤（江苏省苏北人民医院）

张学凤（南京江北医院）

张永慧（中国科学技术大学附属第一医院）

郑玉婷（哈尔滨医科大学附属第四医院）

周云英（江西省人民医院）