【作者 邓铂筠】
近日，一所二级甲等民营医院——无锡虹桥医院大面积套骗医保资金的新闻，在医疗行业内外引发了人们的震惊。而实际上，早在该医院影像科的朱成刚医生求助媒体之前，他的举报内容在当地医疗界已经传得沸沸扬扬。
占据我国医疗服务绝大多数份额的公立医疗机构医务人员，时常经历或旁观医保控费对医疗一线约束偏“紧”的矛盾，普通民众作为医疗服务对象，对这类现象也有所耳闻。
然而，当地医保局对这家民营医院的最初处理却显得有些“松”，令人惊诧——时隔4月才回应举报，称“先后两次到无锡虹桥医院现场核查，但因提供的线索涉及人员较多，所反映问题距今时间较长，在前期核查中对提供线索无法确认核实，还特地与无锡市公安部门协调沟通，并将有关线索提请公安部门协助调查。”
我相信，相关管理部门对民营医院的监管并不存在系统性偏袒。那么，医保基金监管一“松”一“紧”的反差印象，又是怎么形成的？
“管医院”管得“松”
朱医生举报之初，有关部门偏“松”的反应，源于我国医疗卫生行业长期以来的历史遗留问题。
我国的医疗卫生行业管理制度，形成于“一大二公”的年代。在当时的体制下，管理部门既是行业规则的执法者，又是行业内各种医疗卫生机构的举办者——“大家长”，导致医疗机构管理制度存在较强的“家法”性。
医院是国有资产，人事权、财权、事权都由卫生主管部门控制。如果一家医院在运营过程中出现损害公众利益的偏差，上级可以很容易地撤换它的院长及中层干部，可以干涉它的财权和事权，不必依照法条严惩，就能让医院运行在“不出格”的区间内。
就像1980年代，很多社会矛盾不必“找法院”、“找警察”，“找单位”、“找街道”就能化解。同样，医院的医务人员是在编的技术干部，医务人员执业活动违规，上级的惩处也带有“培养一个干部不容易”的仁慈。
然而，在社会多元主体办医日渐活跃，当前民营医院数量已经超过公立医院的当下，基于旧的医疗卫生框架形成的管理体系日渐不能适应社会发展。
就连执法者自己都发现，依照现有的规章，如果一家医院铁心在执业过程中进行各种坑蒙拐骗，执法者对它的处置力度非常地尴尬：按照多年前的物价水平形成的罚款，很难吊销责任卫生技术人员和医院的执照。
东南沿海某省这种“莆田系”成灾的地方，每年因医疗事故吊销行医资格的医生都屈指可数。某人口近亿人的大省，当地省级卫生管理部门医政处处长回忆，自己任职十年，仅对一所出现住院病人自杀的精神病医院实施了暂停执业资质的处罚，并且处罚时间不长。主管部门对违法违规医疗机构及医务人员的惩处力度毫无梯度，只有“罚酒三杯”和“关门大吉”两档。
这就导致了民营医院存在以“莆田系”为标志的广泛的“赚快钱”思维。医院的经营策略就是维持高额不正当利润，赚出不断“罚酒三杯”、“罚酒三杯”、“罚酒三杯”的罚款。等到有关部门依法依规来“关门大吉”，我房子是租的，设备和人员转移走，换个地方、换个招牌继续。
世界上就怕“认真”二字，一个从起家开始根子就不正的民营医疗集团，钻空子的经验异常丰富。大家都听说过一些大企业法务部门“必胜客”的高度专业性，某些财大气粗的民营医疗集团也有这样的法务队伍。
显然，当下偏“松”的医疗卫生行业管理，防君子不防小人，导致了行业的“劣币驱逐良币”。医疗市场的大量资源被“精装游医”占据，怀着美好初心的民营医疗企业难以成长，“精装游医”风气破坏了全行业的社会形象与公信力。
涉事的无锡虹桥医院央视新闻
“管医保”的“紧”与“松”
临床一线经常对医保基金管理存在偏“紧”的怨言。笔者日常在“住院限天数、限费用”的老生常谈之外，搜集了许多段子：
住院病人“高流量吸氧”收费项目，每天最多收取9小时，多出的部分医保不予报销，理由是吸氧时长更久的病人应该采取更高级的生命维持措施。
门诊病人一次做两次腹部超声检查，一次查阑尾，一个查胆囊，医保局只给医院支付一个检查项目的钱，另一个让开单医生自己出钱。医保局的理由是，按照常理，一个病人怎么一次连查两遍同部位的超声呢？（都在腹部，但不是一个器官。）
为避免冒用医保，医保局工作人员深夜来到医院病房“查寝”，让多年脑血栓的病人背自己的身份证号，问癌症晚期病人“怎么医保卡上的照片跟你不像”。
医保部门为了避免医院 “串账”，还会去医院库房盘账。(“串账”即医院出于种种目的，在某个医疗业务发生后，用可以报销的项目记账，替代不能报销的项目套骗医保。比如说，有来头的病人要开价值一千元钱的壮阳药，医院做账时用等价的一百盒感冒冲剂替代。显然，一个病人不能一个疗程用一百盒感冒冲剂。)结果还真查出有的医院的一次性注射器（常见“串账”道具）出库入库数据不符，缺口六七位数。
……
诸如此类，查出问题基本不接受复议，严禁医院把涉事无法报销的病人“矛盾上传”推向医保局，否则“后果自负”。
然而，医务人员走出医院，看到药店可以用医保卡套现买保健品、买电饭锅，串账手段极为可笑：收银台使用价格便于做“等价物”的常见药品顶账，比如笔者目睹过的某10元一剂的“脚气软膏”。医务人员自然而然会产生负面情绪：我治病救人的钱处处受限，省下来的钱让别人拿到药店买电饭锅？
“松紧不一”的根源
医保基金使用监管“松紧不一”的反差，原因是医保基金监管部门没有足够的人手编制和技术手段，仅能“抓大放小”，对大型医院等一些“大目标”进行严格管理，而对部分民营医院、诊所和药店有心无力。医保对后者不是不管，管的手段往往是更简单粗暴的“运动式执法”。“一刀切”，你在药店刷医保卡个人账户消费100元，医保局打折支付。这就导致一些“抓大放小”的“小”，要么变本加厉，要么索性退出医保定点。
我们不能对某个行业、某个从业人员进行“有罪推定”，但是我们必须完善相应的制度约束，避免人性作恶。作为医疗保险的管理方，确保医保基金健康运行的重要任务是防范化解道德风险。病人花“大家的钱”治自己的病，求生欲是本能，必然想接受更好的治疗，花更多的钱。医生“花别人的钱办别人的事”，不论是出于避险求稳还是趋利，同样存在大手大脚的倾向。
何为“过度医疗”？衡量“过度”与否，在于是否让病人从中受益，病人及医保能否付得起钱。
2024年7月，北京市海淀区某医院发生一级甲等医疗事故。苦主病人的肺结节经过抗菌药物治疗已经缩小了，提示由感染造成。医院仍然利用病人的不安情绪，说这是可能恶变的实质性结节，怂恿病人接受穿刺活检手术。本身这个操作对病人来说风险远大于收益，穿刺期间病人发生不良反应导致死亡，所以这是典型的过度医疗造成的医疗事故。
医保控费的目标极为明确：量入为出，保证基金健康运营。但是衡量支出项目的标准却非常模糊，医学的不确定性、医疗现场各种情况千差万别，医务人员和病人存在种种主观性……导致医疗活动的复杂多样，并且外部的观察者很难准确观察这些医疗活动是否合理。这就需要监管方采取信息化技术手段，衡量与规范医疗支付的合理性。
一些信息化水平高的大型医院，医疗活动的合理性可以通过医院信息系统在多个程序上相互确认。比如说，一位病人在输血之后医生为其开具了特定药物的处方，信息系统就会弹出对话窗口，询问医生是否漏报输血不良反应；医生为没有相关症状的病人开具抗菌药物处方，系统也会提示当前病人的检查检验结果并不支持采取抗菌药物治疗。但是，这类管理手段投资高昂、对医疗机构内涵建设和医务人员素质的要求极高，仅在少数几家顶级医疗机构实现，甚至没有在全国百强医院当中普及。
目前我国各地稳步推动医保支付改革“按病组支付”。主要是通过对疾病诊疗进行分组或折算分值，进行“打包”付费。根据病人的年龄、性别、主诊断、合并症与并发症、手术与否等情况，DRG/DIP提供了数千种排列组合规范医疗费用范围，以此指导诊疗。对“不按照课本生病的病人”，比如因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗结构可自主申报，向医保部门提出特例单议进行拨款。
在山东省枣庄市妇幼保健院儿童ICU病房，医护人员准备为4岁的脊髓性肌萎缩症患儿注射靶向治疗药物诺西那生钠。新华社
结语
“按病组支付”目前较严格地规范了合规医疗机构的行医活动。但是，“无锡虹桥医院”这样直接虚构病历的不法医疗机构，系统暂时不能识别不同病人相同的CT片。同样，医保系统也不能识别药店过量出货10元一剂的脚气软膏。
当下，很多读者受到了延迟退休的影响。目前，我国的社会保险及医保体系的基础，是参保在职职工2.7亿人对参保退休职工0.9亿人。随着老龄化加剧引发参保人“在职：退休”比例的变化，某些公共卫生问题导致居民慢性病率增加、慢性病患者低龄化，社会保险基金运行“紧平衡”将长期面临复杂挑战。
社保/医保基金的长期安全与我们每个人息息相关，但是很多参保人短期内不会认识到这一点，甚至乐于“薅羊毛”。一些医疗机构长期怂恿参加医保的低收入者、慢病患者“挂床住院”，协助医院套骗医保基金。
当前的技术手段下，套骗医保基金的违法行为除了依赖朱成刚医生这样见义勇为“内部爆破”，还需要更多的外部监督措施。医保基金监管需要“紧”，管理尺度应一视同仁，破题又回到解决医疗卫生行业监督的“松”。