庄周梦蝶

常言说糖尿病不可怕，可怕的是并发症，糖尿病的并发症遍及全身，心、脑、肾、眼、下肢等全身各个组织器官均可受累，如果不能早期发现、及时治疗，将会导致冠心病、脑卒中、尿毒症、失明、足坏疽等严重后果，真的很可怕。

所以，糖尿病的治疗不仅仅是控制血糖，更重要的是预防各种并发症或延缓并发症的进展。

但糖尿病慢性并发症往往是在不知不觉中缓慢发生的，最初可能毫无症状，一旦出现症状，往往已经是中晚期，必然增加治疗的难度。因此，针对并发症进行有计划的定期筛查，有助于早发现早治疗，是防治糖尿病并发症的第一关。

其中各种物理检查和辅助检查的运用是筛查的重要手段，那么临床上筛查糖尿病并发症的必备检查有哪些呢？笔者参考文献做一总结。

1.糖尿病合并心脑血管病变的筛查

与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险增加2～4倍，糖尿病患者常伴有高血压、血脂紊乱等心脑血管病变的重要危险因素。

因此，确诊糖尿病时及以后，至少应每年都要针对心脑血管病变的各种风险因素进行全面的筛查。

筛查的内容包括：

（1）血糖（空腹、餐后2小时）、糖化血红蛋白、血压、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇）、体重指数（BMI，正常不超过24 千克/平方米 ）、腹围（男性＜90厘米；女性＜85厘米）、血尿酸等，明确患者是否存在糖脂代谢紊乱、高血压、高尿酸血症等。

（2）心电图检查及24小时动态心电图，对于了解心律失常、心肌梗死、心肌供血情况有帮助。

24小时动态血压、心脏超声、冠脉造影检查都是评估心血管病变情况的重要辅助检查手段。

如一般急性心梗患者都会有剧烈的胸痛，但许多糖尿病患者由于存在神经病变，当心绞痛发作或出现急性心梗时，往往没有明显的心前区疼痛，而常常表现为“无痛性心梗”，很容易漏诊或误诊，猝死率较高。因此，糖尿病病人没有心脏病症状并不说明心脏就一定没有问题，所以定期进行心血管方面的检查（心电图、动态心电图、心脏彩超等等）是非常必要的。

（3）头颅CT、核磁共振是常用检查，是脑卒中早期发现和鉴别诊断的主要检查手段；经颅多普勒超声（TCD）对判断内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮助；脑血管造影在开展介入治疗、动脉内溶栓，判断治疗效果等方面有很大帮助，但有一定风险；磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等属于无创性血管检查，对判断受累血管、治疗效果有一定帮助。

2．糖尿病眼病的筛查

糖尿病眼病有很多种，最为常见的是视网膜病变、白内障和眼外肌麻痹，我国糖尿病患者中视网膜病变的患病率约为44%-51.3%，而糖尿病视网膜病变是糖尿病眼病的最严重并发症。

糖尿病性视网膜病变是一种微血管的病变，早期对视力没有明显影响，而等到视力出现问题再来就诊，病情往往已经是晚期了，医生也无能为力了，因此早发现早治疗十分重要。

眼底检查是重要的筛查手段，为了更好地看清眼底情况，患者应该找医生散瞳后详查眼底。

我国糖尿病视网膜病变防治指南建议：

青春期前或青春期诊断的1型糖尿病在青春期开始（12岁后）筛查眼底，此后每年一次；

2型糖尿病人应在确诊后应尽快进行首次眼底检查和视力等眼科检查，并每年随诊一次。

如果被检查出有糖尿病性视网膜病变，那么患者就需要3个月到半年去查一次眼底。对于眼底病变可疑者或有增殖前期、增殖期视网膜病变者，应进一步做眼底荧光造影。

3.糖尿病肾病的筛查

主要依赖于尿微量白蛋白和预估肾小球滤过率（eGFR）水平来筛查。在糖尿病肾病早期，往往只有少量的小分子蛋白漏出，患者通常没有明显的自觉症状，普通尿常规检查也可完全正常。

但临床可通过检测尿微量白蛋白发现早期糖尿病肾病。

确诊2型糖尿病的同时，以及1型糖尿病病程5年以上者均应该开始该项筛查，以后每半年到一年筛查一次。

另外确诊2型糖尿病后每年应至少进行一次全面的肾脏病变筛查，包括尿常规、24小时尿白蛋白定量、尿白蛋白/肌酐比值、血肌酐、尿素氮等。

这些筛查结果将有助于发现早期肾脏损伤，并鉴别其他一些常见的非糖尿病性肾病。

糖尿病肾病早期，患者常常只表现为尿微量白蛋白定量（正常人＜30毫克/24小时）或尿白蛋白/肌酐比值（正常值＜30毫克/克）增高，而尿常规、血肌酐和尿素氮可以正常，随着病情的进展，后者才开始出现异常。

通过肾功能检查、X线及超声测肾体积，可发现有GFR增高和肾体积增大。

4.糖尿病下肢血管病变及足病的筛查

（1）糖尿病下肢血管病变主要表现为下肢动脉的狭窄或闭塞，其与糖尿病足的发生关系密切。

对于50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行下肢血管有无狭窄或闭塞的检查，了解下肢血供情况。

对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，应该进行全面的动脉病变检查及评估，包括皮肤温度测定、间歇性跛行试验、颈动脉杂音、股动脉杂音、足背与胫后动脉检查。部分结果阳性的患者，应进一步采用多普勒超声测定踝肱指数（ABI）。

若ABI>1.3，应继续给予血管二维超声成像检查；

若0.9

若ABI≤0.9，即可诊断为下肢动脉粥样硬化性病变。

多谱勒超声检查可显示下肢血管病变、评估足部的动脉血流信号，若图示正常血流特征信号缺失或呈现单峰图像则提示有血流受阻，高度提示糖尿病足病发生风险高。

进一步明确动脉病变的部位及程度可行下肢动脉造影，其优点是对下肢动脉血供情况及血管壁状况，诊断精确，但属于有创伤检查，而且费用高，一般情况下应用不多，特殊情况下可选择。

（2）糖尿病足病是一种临床常见的致残性慢性并发症，定期筛查非常必要。一般建议糖尿病患者每半年到1年进行一次系统的足部物理检查。

足部物理检查是最直观和简便易行的筛查方法，包括望诊、触诊用于了解足部皮肤完整性和感染情况及足部关节基本情况。

①足部皮肤颜色、湿度、温度是否正常：有无色泽改变如发紫、发红、苍白、红斑；有无少汗、无汗或多汗潮湿；有无皮温改变，如发热或冰凉。

②足部外形是否正常：有无肿胀；是否有拇外翻、锤状趾、重叠趾、跖骨头突出、下垂足、马蹄足、弓形足及扁平足；是否有胼胝（即硬茧）或鸡眼。

③脚趾、趾甲的状况：是否存在鞋袜造成压痕和发红；有无趾甲畸形、嵌甲、甲变性、甲肥厚的情况；趾间是否存在真菌感染（甲癣）。

④足部皮肤完整性：如轻度割伤、扎伤、烧烫伤和腐蚀伤等所致的足部皮肤微小损伤以及足部水疱、血疱、皮肤裂纹或皲裂、趾间皮肤浸渍溃烂或溃疡等。

⑤足部卫生状况：是否经常保持足部卫生，经常洗脚、正确泡脚。

⑥患者有无足麻木、疼痛、蚂行感等感觉异常。检查足部动脉搏动情况：有无足背动脉、胫后动脉搏动减弱等情况；检查足部关节活动度是否良好。

5.糖尿病神经病变的筛查

（1）糖尿病周围神经病变以远端对称性多发性神经病变最具代表性，表现为双侧肢体疼痛、麻木、感觉异常等。有典型症状的容易被发现和诊断，没有症状的需要通过体格检查或神经电生理检查做出诊断：

借助一些简单的仪器联对患者踝反射、痛觉、震动觉、压力觉、温度觉等进行检测，可以做出判断；

神经电生理检查：肌电图检查可作为判断的辅助检查，敏感性、特异性、重复性较好，被推荐应用于糖尿病周围神经病变的诊断和药物疗效评估。

（2）糖尿病自主神经病变可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统，出现体温调节、出汗异常及神经内分泌障碍。可以通用频谱心电图心率变异性分析、卧位和立位血压测定、24小时动态血压监测等判断心脏自主神经病变。

如果患者静息状态下心率>90次/分钟，或有体位性低血压（立、卧位血压差：收缩期≥30毫米汞柱，或舒张期血压差≥20毫米汞柱），说明患者存在心脏自主神经病变。

胃电图和胃窦十二指肠空肠测压对诊断胃轻瘫有帮助；

夜间阴茎涨大试验和阴茎肱动脉血压指数测定可以帮助了解男性阴茎勃起功能障碍情况；

超声检查和尿流动力学检查可以帮助评估膀胱功能以明确糖尿病神经源性膀胱的诊断。

6.口腔疾病的筛查

许多人都知道糖尿病肾病、糖尿病眼底病变、糖尿病神经病变、糖尿病足等一系列糖尿病并发症，但很少人知道，牙周病已被视为糖尿病的另一个重要并发症了。

口腔医学专家早就发现，糖尿病与口腔疾病存在密切关系，糖尿病患者常有牙周组织感染的情况，糖尿病病程越长、血糖控制越差，牙周病的发病率越高。

有统计，超过3/4的糖尿病患者可能合并牙周病，糖尿病患者伴发牙周病的风险比非糖尿病患者高3倍；牙周病严重的患者中不仅患有糖尿病的多，且血糖大都控制不佳；糖尿病的病情会影响到牙周病的治疗，牙周炎症状通常会更明显，病程发展也更快。

而牙周病迁延不愈，又会让血糖水平变得难以控制，因此糖尿病患者需要定期进行口腔专科检查（每年一次）非常必要。

[1].中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J]. 中华糖尿病杂志，2018,10(1):4-67.

[2].衡先培 朱章志 郑健 实用糖尿病中西医治疗学[M].北京，人民军医出版社2006：375-409

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