中医守护国人健康几千年，为中华民族的繁衍生息作出了卓越贡献。随着内镜技术的发展，结直肠息肉的诊断率越来越高，镜下切除术后易复发，而中医药治疗结直肠息肉效果显著。笔者因上海市确有专长中医师承的学习要求，向上海市浦东新区社区名中医杨燕青主任专项学习脾胃系疾病。今特选杨燕青主任特色病种之一结直肠息肉的治疗在此进行学习反馈。文章意在总结杨燕青主任多年来临证中运用中医药治疗结直肠息肉的经验，与读者共飨，并附医案一则以佐证。
结直肠息肉是结直肠内粘膜和上皮组织肉眼可见的增生型隆起物，可单个或多个增生于直肠的任何部位，属于消化道常见的良性肿瘤，现代医学划分为腺瘤、增生性息肉、错构瘤、炎性息肉。患者一般没有特殊不适，如数量过多或体积过大，可能会出现腹痛、腹泻、大便形状改变、便血等症状，易复发且有遗传性，多由体检的肠镜项目意外查出。普通人群中以50岁为界限，50岁以上发病率为30.0%~40.0%，50岁以下的发病率为1.8%~17.2%。高危人群（家族肿瘤史，肠息肉史，不良排便史，隐血便血阳性）发病率为59.33%。现代医学对直肠息肉的治疗方式较为单一，多为内镜切除，术后的防复发与术前的防治效果不佳。
杨燕青主任系上海市浦东新区浦兴社区卫生服务中心中医科主任，医学硕士，副主任中医师，中共党员，上海市浦东新区社区名中医，入围2020上海好医生评选。作为第一负责人，他先后完成“浦东新区名中医继承人建设项目”“上海市中医药领军人才学术共同体”“肠息肉中医临床特色优势品牌培育项目”“上海市浦东新区社区名中医”等市局级课题7项；执行主编与参编著作9部；主持多项省部级课题研究，发表核心学术期刊23篇。2020年成立浦东新区杨燕青名中医工作室。从医20余年，擅长脾胃病、肺系病、虚劳病等治疗，技术高超，治愈疾患无数。现针对杨燕青主任在运用中医特色治疗结直肠息肉方面的案例与经验做简要剖析。
1.中医对结直肠息肉的认识
中医认为直肠息肉是“肠蕈”“癥瘕”“肠癖”“息肉痔”“樱桃痔”“伏梁”等类病症。古代典籍中未有此病名，但结直肠息肉的相应症状多有提及，如《灵枢·水胀》提到：“肠覃何如? 岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶气乃起，息肉乃生。”《外科正宗》记载：“蕴毒结于内脏。火热流注肛门，结而为肿……”《外科大成》曰：“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时注臭水，此无法治。”《济阴纲目》曰：“肠蕈乃寒气客于大肠，与胃相搏……蕈延日不久，息肉乃生。”
2.病因病机
《疮疡经验全书》记载：“多由饮食不节，醉饱无食，恣食肥腻……任情醉饱，耽色，不避严寒酷暑，或久坐湿地，恣已耽着，久不大便，遂致阴阳不和。”《医宗金鉴》记载：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”可见自古以来正虚邪实是各医家认可的病机根本。当代各家在此基础上又衍生出具体层面的认识与治法。
3.证型分类
《素问》云：“治病必求于本。”吾师认为，脾胃为后天之本，结直肠息肉的病因皆为脾虚所致的气血阴阳失衡，从而产生痰滞、气郁、湿热、瘀阻、寒凝等实邪的病理产物积累，致腑气不通，大肠传导失司，进而刺激组织自行增生。脾失健运，水湿内停，津液输布不利，可见痰瘀湿阻，亦可传肝生郁，郁则气滞，气滞则生热化火，进而化为湿热、血瘀等症。此病为虚实夹杂互见，本虚标实。虽病在肠道，却同时与脾胃、肝胆乃至肺肾皆有关联。临床上常见有脾虚气滞，湿热蕴结，瘀毒内阻，脾肾阳虚，肝肾阴虚，气血两虚。分论如下：
3.1脾虚气滞证
症见腹胀腹痛，肠鸣辘辘，食少纳呆，神疲乏力，面色萎黄，便溏稀薄，舌质淡红，苔薄腻，脉濡滑。主方：补中益气丸加减。常用药：人参、白术、茯苓、木香、陈皮、八月札、柴胡等。
3.2湿热蕴结证
症见腹胀腹痛，里急后重，肛门灼热，大便粘稠恶臭或带有血便，纳少口渴，舌红，苔黄腻，脉滑数。主方：白头翁汤合小柴胡散加减。常用药：白头翁、败酱草、红藤、马齿苋、黄柏、薏苡仁、黄芩、半夏等。
3.3瘀毒内阻证
症见腹胀腹痛拒按，憋闷不适，不思饮食，甚则可扪及腹部包块，大便粘液脓血，舌质紫暗有瘀斑，舌底静脉曲张，苔薄黄，脉弦或涩。主方：膈下逐瘀汤加减。常用药: 当归、桃仁、乌药、赤芍、香附、丹参、枳壳、生地、川芎、生薏苡仁、半枝莲、红藤、藤梨根、败酱草等。
3.4脾肾阳虚证
症见腹中隐痛绵绵，喜温喜按，得温则减，畏寒肢冷，乏力困倦，面色少华，食少纳差，大便稀溏，五更泄泻，舌淡胖，苔薄白，脉沉细。主方：四神丸合麻黄附子细辛汤加减。常用药：补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、麻黄、细辛、附子、白术、肉桂等。
3.5肝肾阴虚证
症见五心烦热，盗汗潮热，口苦咽干，眩晕耳鸣，大便干燥，舌红，少苔或无苔，脉细弦或细数。主方: 知柏地黄丸加减。常用药: 生地、山茱萸、熟地、知母、黄柏、丹皮、泽泻、白芍、五味子、麦冬、南沙参、枸杞子、野葡萄藤、半枝莲等。
3.6气血两虚证
症见乏力神疲，面色㿠白，口干舌燥，心烦，食欲不振，或反复大便带血，或大便稀溏，舌红少苔，脉细弱。主方：沙参麦冬汤合四物汤加减。常用药：熟地、黄精、川芎、当归、南沙参、太子参、麦冬、白术、白芍等。
4.论治特点
4.1升降通调
行津导滞结直肠息肉多属阴证，常规情况下几乎无明显症状,故部分病患可见大便细,脘腹胀痛,腹泻,便血等症状，多以温和治法为本，随证施治。结直肠统称大肠,主要功能为传化糟粕，主津，称之为“传导之官”。病机初起多为痰湿气滞，气机不通，水道不调，瘀阻肠腑，令大肠传导失司，运化失职，肠络受损，迫血妄行，故见以上症状。久滞则郁，郁而生热，湿热互结。又可见口苦咽干，大便不爽，不思饮食等症。进而久病则虚，虚实夹杂。增加了辩证的难度，需要大量经验的辨识。痰湿滞于五脏，则三焦水道不调，气机不通，上可见痰多咳嗽，中可见脘腹胀满，下则大便粘腻。五脏亏虚则运化、纳气与温煦功能低下，出现气虚乏力、纳差食少、畏寒肢冷、大便溏稀甚则一日多行等虚与冷表现。此虚实之象，皆因三焦受阻。《素问》云：“百病生于气。”气机失常是发病的重要原因，故吾师常以小柴胡汤、枳术丸、升降散等为底方，加减辩证施治。吾师常云，必须审其病证，明其病理，对疾病需要多角度思维，脏腑辩证、六经辩证、三焦辩证等综合运用。小柴胡汤作为和解剂代表方，尤能体现中医思维的多角度治疗法则。小柴胡和解少阳，少阳位于太阳，阳明表里之间，正胜相争，表里互拒，对应六经辩证；药性归经肝胆，对应足太阴肝经与足少阳胆经，二经络又贯穿全身，体现了三焦辩证与脏腑辩证。方中柴胡入胆经，泻少阳之邪，疏泄气机，解郁散滞；黄芩为苦寒之物，亦入胆经，泻少阳之热；柴胡能升散，黄芩可苦降，有升有降，三焦疏通，无论痰、水、气、瘀、热，皆可攻破，虚实各症均可缓解、消散。
4.2重在健脾
《灵枢·五癃津液别》云：“五脏六腑……脾为之卫。”脾胃具有保卫机体、抗邪防病的作用，脾胃受损，对食物的消化吸收，水液气机的传递都会产生影响，从而影响健康，《内经》云：“胃气一败，百药难施。”《临证指南医案·不食》指出：“有胃气则生，无胃气则死，此百病之大纲也。”故吾师用药在通调气机同时，常加入健脾之品。如气虚者常用白术、陈皮、人参、山药、甘草、西砂仁、薏苡仁等。一则健脾利湿，导滞消痰；二则病患中，年老体弱，久病虚劳者为多，护体为前提，减少其他药物对病患身体的损耗。体质强健才可加速健康的恢复。
4.3病证结合辨证论治
杨燕青主任开方用药，量常为9~15克，个别用药量最多不过30g，药味一般不过15味药上下。一般7日一疗程，3日明显可见症状减轻，2个疗程病程基本稳定，其他常见脾胃病基本3~4个疗程可痊愈。
5.典型案例
患者钟某某，男，36岁，初诊日期2022年12月7日，患者于2022年5月7日体检时，肠镜提示，乙状结肠处见5枚扁平息肉，大小约0.1~0.2cm，表面光滑。刻下见腹泻1周，大便日行2~3次，大便溏稀夹有粘冻，伴有腹痛，纳差，夜寐差，舌淡，苔薄腻，脉细滑。
《素问·阴阳应象大论》记载：“清气在下，则生飧泄。”《医宗必读》有云：“无湿不成泄。”由此可见，湿聚为病，由正虚邪恋而致，深合此案病机。脉证可见本案为脾虚湿困，故以健脾祛湿，清腑通络之法治之。以验方健脾解毒方合升降散加减，方用炒白术15g，薏苡仁30g，炒鸡内金10g，太子参15g，蜂房6g，僵蚕10g，仙鹤草15g ，藤梨根15g，野葡萄藤15g，甘草6g，制黄精10g，制五味子6g，广郁金12g，丹参15g，7剂。
二诊：2023.1.20日复诊，患者述各症状均有好转，近期受寒。现症：咳嗽，鼻塞，喘不得卧，痰薄白，易咳出，舌红苔薄，脉滑。上方去薏苡仁、仙鹤草，加黄柏12g，桑白皮10g，地骨皮15g，炒紫苏子15g，炒莱菔子15g，南葶苈子15g包煎，大枣10g，10剂。
三诊：2023.2.24日复诊，患者述各症状均有好转。现症：咽干口苦，不思饮食，神疲乏力，大便干燥，舌淡苔薄，脉细滑。上方去桑白皮、地骨皮、炒紫苏子、炒莱菔子、南葶苈子、大枣、黄柏、太子参、五味子、丹参，加人参片6g，柴胡10g，当归10g，炒白芍10g，山楂炭10g，六神曲炭10g，白茯苓15g，黄柏10g，7剂。
四诊：2023.3.10日复诊，患者述各症状均有好转，舌脉同前，效不更方，7剂。
五诊：2023.4.12日复诊，患者述各症状均有好转，口苦咽干已平，舌红苔薄，有瘀点，脉细。上方去柴胡、炒白芍、黄柏，加赤芍10g，丹参15g，黄芪15g，7剂。
六诊：2023.6.1日复诊，患者述各症状均有好转，断药2月后。现症：口苦咽干，胸胁胀满，不思饮食，舌红苔薄，脉弦滑，上方去丹参、赤芍、广郁金、甘草、当归、黄芪、人参片，加制半夏10g，黄芩6g，柴胡9g，7剂。此后病趋稳定，随证予以治疗。
按语：本案患者水湿内困，运化失职，故脘腹疼痛，食少纳呆；又因运化失职，水湿下注，阻碍气机，久郁生热，致大肠传导失司，故见大便稀薄，夹有粘冻，舌淡，苔薄腻，脉细滑，皆为脾虚湿困之象。
方中炒白术炒鸡内金，健脾消食，益气祛湿；太子参黄精，补气养阴，生津强身；蜂房配僵蚕，通脏腑之脏气，藤梨根配野葡萄藤，清肠道之湿热；郁金丹参，清热凉血，行气导湿；仙鹤草五味子，敛阴安神；薏苡仁加甘草，除湿止痹。诸药合用攻补兼治，标本同治。二诊至五诊，首诊之症几乎已于控制，然均因患者工作繁忙，生活不规律，继而出现少阳诸症，咽干、口苦、胸肋苦满、不思饮食等，使用疏导之法，用柴胡、白芍、当归等，补血柔肝，强其体质，扶正祛邪。黄柏、赤芍、地骨皮等清虚热，除烦结郁，祛邪扶正。病去十之八九时，停药两月后，继而旧症复现，故六诊继续加强三焦疏通之法。去补益之品，加半夏、黄芩、柴胡，气通则湿去。诸症均平，病人满意。可见中医在对肠息肉的对症治疗，预防其再次复发，有显著的效果。
6.师承学习的总结:
1.对经方的理解。吾师认为行医治病，需观其症，明其理，同症未必同因。经方是数百年用药经验的积累，使用经方，更有效，更安全，更对症。常用方剂有小柴胡汤、平胃散、枳术丸、达原饮等。
2.对药物药性的熟悉。众所周知，中药的功效，一般不会仅有一项，吾师用药，兼顾药性，尽可能做到少药多功效。常见如薏苡仁，健脾同时亦排脓清肠，治疗脾虚之湿热邪毒蕴结的大便粘冻，脓血。
3.多年行医经验的总结。吾师行医，眼光独到，除了对疾病的理解，药对的使用经验也相当对症。合理的使用药对，既增强了治疗效果，又减少了药物使用。常见如南沙参加太子参，滋阴益气，润肠通便。藤梨根加野葡萄藤，清湿热，解肠毒。
综上所述，吾师用药，善用经方和药对，调整气血阴阳之平衡，达四两拨千斤之效。对症的同时，从患者症状的变化、身体的耐受程度、药物性味的相互制约三方面综合考虑用药之法。并在用药同时，关心病人，给予病人心理上的宽慰。《素问·五脏别论》云：“病不许治者，病必不治，治之无功矣。”又或同时医嘱，指导健康的生活方式。吾师常云：“用药并非目的，而是治疗的方式之一。”其不拘泥于局部症状，不拘泥于单纯用药，体现了中医的整体观念和辨证论治特点。
作者：沈宇 上海市浦东新区浦兴社区卫生服务中心
作者：沈宇