整理丨妮娜 审核丨徐乃佳 责编丨小马马
2003年至今，中华医学会糖尿病学分会已经陆续发表了5版《中国2型糖尿病防治指南》，3年一次的指南更新，见证了中国2型糖尿病管理的变迁。
2021年4月19日，由中华医学会糖尿病学分会组织编写的《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》发表于《中华糖尿病杂志》和《中华内分泌代谢杂志》上。医学界内分泌频道就本次指南更新的十大要点进行了详细解读。
图1《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》10大更新要点一览
整理如下：
· 要点1 ·
我国糖尿病患病率高达11.2%
目前为止，我国糖尿病患病率仍在持续增长。滕卫平教授团队最新发表的流行病学调查数据显示，按照世界卫生组织（WHO标准），我国的糖尿病患病率已高达11.2%。
图2 我国糖尿病患病率上扬趋势明显
· 要点2 ·
HbA1c正式纳入糖尿病诊断标准
糖化血红蛋白（HbA1c）是衡量血糖控制的重要指标，朱大龙教授表示，多年来，CDS一直致力于将HbA1c纳入诊断标准，近期开展的“中国糖化血红蛋白一致性计划（CGSP）”就是以优化中国的HbA1c标准化为目的的。
在本次指南更新中，CDS终于将HbA1c正式纳入糖尿病的诊断标准当中，以HbA1c≥6.5%作为切点，辅助糖尿病的诊断。
新增建议具体为：
“
在有严格质量控制的实验室，采用标准化方法测定的HbA1c可以作为糖尿病的补充诊断标准——B级证据。
”
表1 最新糖尿病诊断标准
注：只有通过一致性评价后，HbA1c才能被用于糖尿病诊断
· 要点3 ·
HbA1c个体化控制目标设定，可以这样做！
本次指南更新细化了个体化HbA1c控制目标设定的主要影响因素，提出：
“
HbA1c控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下可采取更为严格的HbA1c控制目标，反之则采取相对宽松的HbA1c控制目标——B级证据。
”
现阶段，内分泌科对HbA1c的管理尚不能达到“精准控制”，本次指南更新中新增了一幅示意图，以便更好地指导临床医生对于患者HbA1c的个体化管理：
图3 HbA1c个体化目标设定的影响因素示意图
示意图中将HbA1c个体化目标设定的影响因素分为不可变因素（年龄、病程、诊断寿命、合并症、并发症、对低血糖等副作用的耐受性）以及可变因素（患者主观意愿、资源及支持系统、是否使用增加低血糖风险的药物）两个大类，共九个小类，并提供了相应的调整建议（向左为更为严格，向右则更为宽松）。
· 要点4 ·
高血糖用药，2类新药获认可！
在本次指南更新中，生活方式干预和二甲双胍仍然是二型糖尿病患者高血糖的有一线治疗，并保留了生活方式贯穿始终以及二甲双胍应一直保留在糖尿病治疗方案中（如无禁忌证）的A级别证据。
同时，本次指南更新强调了联合治疗的重要性，最新建议为：“一种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗。也可加用胰岛素治疗——A级证据。”这在2017年版本的指南中已经有所涉及。
而由于近年来，以胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂和钠葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂为代表的新机制降糖药的循证证据逐渐丰富，本次指南更新也有了他们的一席之地——
合并动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）或心血管风险高危的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂——A级证据。
合并慢性肾脏病（CKD）或心衰的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT-2抑制剂。合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT-2抑制剂，可考虑选用GLP-1受体激动剂——A级证据。
这两项推荐意味着GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂的临床使用范围将更加广泛。
· 要点5 ·
糖尿病治疗路径，更新了！
在上一版指南中，HbA1c达标是压在治疗流程上的一座“大山”，在很多时候，达标情况直接决定了是否开始联合治疗。
图4 旧版指南推荐的高血糖治疗简易路径
本次更新中，HbA1c对诊疗流程的约束力出现了明显下降，除了在用药方面，这一点在最新的诊疗路径中也得到了体现：
图5 新版指南推荐的糖尿病治疗路径
在新版治疗路径中，经过生活方式+二甲双胍干预之后，一旦患者合并有ASCVD（或高危因素）、心衰、CKD，即使患者的HbA1c已经达标，也建议使用具有明确心血管获益证据的GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂。
这一点与2020年ADA指南中的更新不谋而合，提示在未来的临床应用场景中，这两类药物的应用关口将比过去更加靠前。
另一个值得注意的细节是，左侧不具有上述危险因素或合并症/并发症的患者，在HbA1c不达标的情况下，建议使用二联治疗，如果是二甲双胍联合胰岛素，则通常选用的是基础胰岛素——这一点在前一版本指南中未作出限定。
· 要点6 ·
3条体重管理建议，正式写入指南！
超重/肥胖与2型糖尿病关系紧密，本次更新中也将体重管理作为患者管理的一个重要部分写入指南，3条建议分别规范了体重管理的目标和手段，具体如下：
超重和肥胖的成人2型糖尿病患者的管理目标为减轻体重的5%~10%——A级证据。
超重和肥胖的成人2型糖尿病患者的体重管理方式包括生活方式干预、药物、手术等综合手段——A级证据。
肥胖的成人2型糖尿病患者尽量通过生活方式及药物治疗，若血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗——B级证据。
体重管理写入指南意味着2型糖尿病患者的管理将更加全面、综合，对于临床医生来说，亦是不小的挑战。
· 要点7 ·
血糖监测新指标：TIR写入指南！
随着持续葡萄糖监测（CGM）技术的革新与成熟，糖尿病血糖管理指标也出现了更新。血糖稳定在目标范围内的时间——TIR逐渐受到关注，ADA最新发表的《2020年糖尿病诊疗标准》指出，TIR是反应患者血糖稳定性、监测并发症的重要指标。
图6 ADA指南对不同患者TIR管理的推荐
本次CDS指南的更新中提到：“TIR应纳入到血糖控制目标中——B级证据”。根据2019年发布的TIR国际共识，1型及2型糖尿病患者的TIR控制目标为>70%。但TIR目标并非一成不变，应高度个体化，同时关注低血糖以及血糖波动。
对于很大一部分临床医生来说，TIR还是一个新事物、新标准，需要一定的时间探索其对临床的指导价值，另外，受CGM可及性的影响，并非所有内分泌医生都能便捷地获得患者的TIR数据，因此，这项更新更像是一种具有前瞻性意义的推荐。
· 要点8 ·
低血糖从此有了分级标准！
我国的低血糖分级标准一直缺乏相关循证医学证据，但低血糖分级对于患者的风险管理十分重要，因此，在本次CDS指南的更新中，编委会专家参考ADA指南中对低血糖的分级标准制定了以下分级标准——
图7 新版指南的低血糖分级
· 要点9 ·
对于CKD患者，病情决定复查次数！
CKD是2型糖尿病的常见并发症，针对不同病情进展的CKD患者，应设定个体化的复诊时间，以确保及时监测患者的病情进展、调整管理方案。
本次指南修订以表格形式对不同患者的复诊时间做出的明确推荐：
表2 CKD进展风险及就诊频率
注：表格当中的数字为建议每年复查的次数；背景颜色代表了CKD进展的风险：绿色为低风险，黄色为中风险，橙色为高风险，红色为极高风险。
本次推荐中对于CKD患者的进展风险沿用了原本的eGFR分级——根据eGFR情况，CKD分期仍采用1~5期，其中3期又细分成3a、3b期。
· 要点10 ·
严重酸中毒补碱治疗，pH指标略有下降！
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱的综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要特征，分为轻度、中度和重度。
重度DKA是指酸中毒伴意识障碍（DKA昏迷），或虽无意识障碍，但血清碳酸氢根低于10mmol/L。严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症，因此需要进行补碱治疗。
2017年版的指南曾指出，严重酸中毒（pH＜7.0）需适当补充碳酸氢钠液。本次指南更新中，推荐仅在pH≤6.9的患者中考虑适当补碱治疗。每2小时测定1次血pH值，直至其维持在7.0以上。治疗中加强复查，防止过量。
· 其它要点 ·
除上述核心要点外，本次指南更新还结合了营养管理的内容，将每日能量供给表格添加入指南中，为糖尿病患者的个体化营养管理提供了有力的工具。
此外，本次指南更新还在糖尿病相关技术部分，更新了注射技术和胰岛素泵；在糖尿病视网膜病变（DR）章节部分加入人工智能（AI）在DR筛查和分级诊断的作用。
· 总结 ·
总体来说，2020年《中国2型糖尿病防治指南》的更新是立足于临床医生的实际应用场景、广泛借鉴了国际指南（如ADA指南）来进行的，已经达到国际化指南的标准。
《中国临床营养网》编辑部