昨天，正在召开的 2023 ESC 大会上，发布了 2023 版 ESC 糖尿病患者心血管疾病管理的最新指南，这部指南是在 2019 年指南的基础上进行修订，聚焦在确诊 2 型糖尿病（T2DM）以及 1 型糖尿病（T1DM）患者中进行心脑血管疾病的预防和管理。

本次，「丁香园心血管时间」特邀北京大学人民医院刘靖教授为我们带来新版糖尿病患者心血管疾病管理指南的解读：

2023 版指南特别关注降低心血管风险，尤其针对既往尚未发生动脉硬化性心血管疾病、或是没有严重靶器官损害的糖尿病患者，特别强调心血管风险的评估与管理。

随着近些年一些新型降糖药物的问世（包括 SGLT2 抑制剂、GRP-1 受体激动剂），这些药物在心血管结局方面也进行了大量的临床试验，总体而言多数药物获得了心血管保护的相关证据。新版指南也正是基于这些证据，对 T2DM 及 T1DM 患者的心血管风险管理给予了高度的重视。

01

糖尿病患者心血管风险的评估

新版指南中针对糖尿病患者的心血管风险评估进行了细化，在既往传统 SCORE2 的基础上，针对糖尿病患者的心血管风险评估又进行了相关参数的调整，除了年龄、吸烟、收缩压、胆固醇水平、高密度脂蛋白胆固醇水平等传统危险因素外，又引入了糖尿病的发病年龄、平均血糖（即糖化血红蛋白的水平）等等，更加细化了糖尿病患者整体发生心血管风险的评估准确度。

1、糖尿病诊断

指南建议对所有心血管疾病（CVD）患者使用空腹血糖和/或糖化血红蛋白（HbA1c）进行糖尿病筛查（IA），如果基于空腹血糖和/或 HbA1c 结果诊断糖尿病仍有争议，建议参考 OGTT 结果（IB 类推荐）。

2、心血管风险评估

指南建议筛查糖尿病患者是否存在严重的靶器官损害（IA 类推荐）；评估糖尿病患者的病史和提示动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的症状（IB 类推荐）；对于无症状性 ASCVD 或严重靶器官损害的 T2DM 患者，建议通过 SCORE2-DM 评估 10 年的 CVD 风险（IB 类推荐）。

所以，基于新制定的 SCORE2-DM 模型，可以对糖尿病患者未来 10 年发生心脑血管风险的可能性进行量化评估，从而帮助制定降糖以及心血管风险干预策略。

02

糖尿病患者心血管风险的管理

新版指南对于糖尿病患者心血管风险的管理更加细化和全面，涵盖了积极充分使用能够带来心血管获益的降糖药物，包括 SGLT2 抑制剂、GLP-1 受体激动剂以及有限的证据显示能够带来心血管获益的其他药物（如吡格列酮等）。

1、血糖目标

指南建议严格控制血糖（HbA1c < 7%）以减少微血管并发症（IA 类推荐）；同时需避免低血糖，特别是对 CVD 患者（IB 类推荐）；此外建议根据共病、糖尿病病程和预期寿命对患者 HbA1c 目标进行个体化分析（IC 类推荐）。

2、降糖治疗

指南建议对 T2DM 合并 ASCVD 的患者进行降糖治疗以降低心血管风险，建议优先使用具有心血管（CV）益处的降糖药物，然后使用具有 CV 安全性的药物（IC 类推荐）。

对于 T2DM 合并 ASCVD 的患者，推荐使用 SGLT2 抑制剂或已证实的 CV 获益的 GLP-1 受体激动剂以减少 CV 事件，独立于基线或靶向 HbA1c，也不依赖于伴随的降糖药物（IA 类推荐）。

在新版指南中，除了强调充分使用能够带来心血管结局改善的或者风险下降的新型降糖药物之外，基于新型降糖药物在改善结局的同时不增加低血糖风险，对于血糖的管理总体上要较过去更加严格，严格的血糖管理可以带来微血管和大血管获益。

此外，对于一直受到关注的二甲双胍，新版指南中指出其仍然缺乏像新型降糖药物这样大规模、多样本的临床实验证据，因此仅作为在心血管保护方面可能呈现出中性的药物，用于进一步的血糖管理。这一观点与近期由糖尿病相关专家联合心血管专家制定的关于二甲双胍临床应用的共识是一致的。

03

糖尿病患者的血压管理

1、高血压筛查

指南建议所有糖尿病患者定期测量血压，以检测和治疗高血压、降低心血管风险（IA 类推荐）。

2、治疗目标

建议糖尿病合并高血压患者通过减轻体重，如果超重、进行体育活动、限制饮酒、限制钠摄入量、增加蔬菜摄入量、使用低脂乳制品等改变生活方式（IA 类推荐）。

当诊室血压为 ≥ 140/90 mmHg 时，建议糖尿病患者使用降压药物（指南推荐起始 RAS 抑制剂联合 CCB 或噻嗪类利尿剂）治疗；建议对糖尿病患者的高血压进行个体化治疗（IA 类推荐）。

血压控制目标是收缩压（SBP）≤ 130 mmHg，但不低于 120 mmHg；对于老年患者（年龄 > 65 岁），建议将 SBP 控制在 130～139 mmHg（IA 类推荐）。

04

糖尿病患者的血脂管理

1、血脂目标

2、降脂治疗

（1）他汀类药物

他汀类药物被推荐作为糖尿病患者和 LDL-C 水平较高患者用于降低 LDL-C 的首选治疗方法，其使用需根据患者的 CV 风险概况和推荐的 LDL-C（或非 HDL-C）目标水平明确（IA 类推荐）。

如果他汀类药物未达到目标 LDL-C，建议联合依折麦布治疗（IB 类推荐）。

（2）PCSK9 抑制剂

对于 CV 风险极高、尽管使用最大耐受剂量他汀类药物治疗但 LDL-C 水平持续高于目标水平的患者，或对他汀类药物不耐受的患者，建议联合依折麦布使用 PCSK9 抑制剂（IA 类推荐）。

除了关注没有发生 ASCVD 或者严重靶器官损害的糖尿病患者之外，新版指南对于合并其他各种心血管或其他疾病的糖尿病患者的管理，也给出了细化的推荐意见。

05

急、慢性冠脉综合征合并糖尿病患者的管理

1、血糖控制

建议在所有 ACS 患者的初始评估时评估血糖状态（IB 类推荐），监测已明确糖尿病或高血糖（血糖水平 ≥ 11.1 mmol/L 或 ≥ 200 mg/dL）患者的血糖水平（IC 类推荐）。

2、抗凝治疗

（1）无长期口服抗凝药物适应症

对于既往有心肌梗死或血运重建术（CABG 或支架植入术）合并糖尿病患者，推荐阿司匹林每日 75～100 mg（IA 类推荐）。

对于接受 PCI 治疗的急性冠脉综合征（ACS）合并糖尿病患者，除阿司匹林（每日 75～100 mg）外，还推荐使用 P2Y12 受体抑制剂（替格瑞洛或普拉格雷），维持超过 12 个月（IA 类推荐）。

对于慢性冠脉综合征（CCS）患者，除了阿司匹林之外，无论支架类型如何，建议在氯吡格雷（每日 75 mg）适当负荷（600 mg 或至少 5 天维持治疗）后 6 个月内进行冠状动脉支架植入，除非由于存在危及生命的出血风险而需要缩短持续时间（IA 类推荐）。

此外氯吡格雷被推荐作为阿司匹林不耐受的替代方法（IB 类推荐）。

（2）需要长期口服抗凝药物

对于已接受抗血小板治疗且符合抗凝条件且无禁忌症的房颤患者，推荐优先使用新型口服抗凝药（NOAC）而非维生素 K 拮抗剂（VKA）治疗（IA 类推荐）。

对于接受冠状动脉支架植入并有抗凝适应症的 ACS 或 CCS 合并糖尿病的患者，推荐使用低剂量阿司匹林、氯吡格雷和直接口服抗凝药（OAC）三联治疗至少 1 周，然后使用 OAC 和单一口服抗血小板药物的双联治疗（IA 类推荐）。

06

心力衰竭合并糖尿病患者的管理

1、对糖尿病患者进行心力衰竭筛查和诊断

建议在所有糖尿病患者的每次临床接触时，对心衰症状和/或体征进行系统调查（IC 类推荐）；如果怀疑有心衰，建议检测 BNP/NT-proBNP（IB 类推荐）。

对所有疑似心力衰竭的患者通过 12 导联心电图、经胸超声心动图、胸片（X 线片）及血液检查（包括全血计数、尿素、肌酐和电解质、甲状腺功能、脂质和铁状态）等检查明确诊断（IC 类推荐）。

2、心衰治疗

（1）HFrEF（NYHA II-IV 级）合并糖尿病患者

建议在心力衰竭住院后的前 6 周内进行治疗（IB 类推荐），推荐使用 SGLT2 抑制剂（达格列净、恩格列净或索格列净）、沙库巴曲/缬沙坦或 ACEI、β 受体阻滞剂、MRA，以降低心力衰竭住院和死亡的风险（IA 类推荐）。

对不耐受沙库巴曲/缬沙坦或 ACEI 的有症状的患者，推荐使用 ARB（IA 类推荐）；对于有充血体征和/或症状的患者，推荐使用利尿剂（IC 类推荐）。

（2）左心室射血分数 > 40% 的心力衰竭合并糖尿病患者

建议患有 T2DM 且 LVEF > 40%（HFmrEF 和 HFpEF）的患者使用恩格列净或达格列净，以降低心衰住院或心血管死亡的风险（IA 类推荐）；对于有充血体征和/或症状的该类患者，建议使用利尿剂（IC 类推荐）。

3、血糖控制

对于患有或不患有心力衰竭的 2 型糖尿病患者，指南建议使用降糖药物来减少心力衰竭住院率（IA 类推荐）：

对于有多种 ASCVD 危险因素或已确诊 ASCVD 的 T2DM 患者，推荐使用 SGLT2 抑制剂（恩格列净、卡格列净、达格列净、艾托格列净或索格列净）治疗。

对于患有 HFrEF 的 T2DM 患者，推荐使用 SGLT2 抑制剂（达格列净、恩格列净或索格列净）治疗。

对于 LVEF > 40%（HFmrEF 和 HFpEF）的 T2DM 患者使用恩格列净或达格列净治疗。

新版指南从篇幅上来看是非常巨大的，参考了大概 800 篇以上的相关的文献，内容可以说是包罗万象，是糖尿病患者心血管疾病预防和管理的一个白宝书。对于我们临床医生、尤其是非糖尿病专业的医生，可以大致通过这部指南指导我们在临床实践当中针对糖尿病患者进行心血管疾病的预防与管理。

策划 | 阿澈