全球癌症统计数据显示，2022年全球新发癌症1 996万例，结直肠癌仍是发病率居前三的恶性肿瘤。国家癌症中心基于肿瘤登记及随访监测发布了2022年中国恶性肿瘤疾病负担情况，新发结直肠癌病例数位居第二，达52万例（男性31万例，女性21万例），死亡病例为24万例。结直肠癌治疗已迈入精准化、个体化时代，分子标志物检测作为精准治疗的基石，在结直肠癌临床诊疗中发挥着日益重要的作用。
一、常见分子标志物的检测
1. RAS和BRAF基因检测
推荐意见1：RAS/BRAF检测时机：应对所有转移性结直肠癌患者进行RAS和BRAF基因突变检测，以评估患者是否适合接受抗EGFR治疗（强烈推荐）。应对Ⅱ～Ⅲ期结直肠癌患者进行RAS和BRAF基因突变检测以评估患者预后（推荐）。
推荐意见2：RAS/BRAF检测位点：RAS基因突变检测位点应包含KRAS和NRAS基因第2号外显子的第12、13位密码子，第3号外显子的第59、61位密码子以及第4号外显子的第117和146位密码子；BRAF基因突变检测应包含BRAF V600E（强烈推荐）。基因检测报告中应明确RAS/BRAF基因突变位点和具体突变形式，以评估患者是否适合接受相应靶向药物治疗或参与相应临床试验（强烈推荐）。
2. DNA错配修复（MMR）/MSI检测
结直肠癌患者错配修复（MMR）蛋白免疫组织化学染色结果分析
推荐意见3：应对Ⅱ～Ⅲ期结直肠癌患者行MMR/MSI检测，以评估预后和指导化疗方案的选择（强烈推荐）。应对转移性结直肠癌患者行MMR/MSI检测，以判断是否可从免疫治疗中获益（强烈推荐）。应对新诊断的、尚无远处转移（M0）的结直肠癌患者进行MMR/MSI检测，结合器官功能保护需求、手术根治机会，来确定围手术期的免疫治疗方案（推荐）。
推荐意见4：MMR免疫组织化学检测包含4个MMR蛋白：MLH1、MSH2、MSH6和PMS2（强烈推荐）。MSI PCR检测可使用NCI工作组推荐位点Bethesda panel（BAT25、BAT26、D5S346、D2S123和D17S250），也可采用单核苷酸重复序列（BAT25，BAT26，NR-21，NR-24，MONO-27/NR-27）（强烈推荐）。
推荐意见5：MMR免疫组织化学染色注意事项：接受新辅助治疗后的结直肠癌切除标本中可能会出现免疫组织化学结果异常，建议优先选择新辅助治疗前的结直肠癌标本进行MMR免疫组织化学检测（推荐）。
推荐意见6：MMR免疫组织化学检测和MSI PCR/二代测序检测各有优缺点，必要时可互相补充和验证（强烈推荐）。对于MMR与MSI结果不一致的情况，建议首先进行复核，排除检测或判读不当导致的结果不一致（强烈推荐）。在确认结果无误后，通过免疫组织化学检测显示为dMMR或通过MSI PCR/二代测序检测表明为MSI-H的患者均可考虑接受免疫检查点抑制剂治疗（可考虑）。
二、其他分子标志物的检测
推荐意见7：建议对经标准治疗后进展的转移性结直肠癌患者行NTRK融合、RET融合、HER2扩增、POLE/POLD1突变检测，以判断是否适合接受相应的靶向治疗或免疫治疗（推荐）。
结直肠癌患者NTRK融合检测路径
推荐意见8：可考虑对MLH1启动子高甲基化且RAS/BRAF野生型的dMMR/MSI-H结直肠癌患者进行进一步NTRK融合及RET融合检测（可考虑）。
结直肠癌HER2过表达/扩增判读标准
推荐意见9：结直肠癌中HER2过表达/扩增判读标准尚未达成共识，需根据临床场景采用相应临床研究中的标准进行判读（可考虑）。
推荐意见10：建议在结直肠癌中采用二代测序技术进行POLE突变检测，POLE/POLD1基因检测应包含外切酶结构域（推荐）。
推荐意见11：可考虑对Ⅰ～Ⅲ期结直肠癌根治术后患者行ctDNA MRD检测，以监测预后和提示复发风险，并具有指导Ⅱ期结肠癌患者术后辅助化疗的潜在价值（可考虑）。ctDNA MRD检测优先使用tumor-informed分析策略（可考虑）。
三、遗传性结直肠癌综合征的基因检测
结直肠癌相关遗传肿瘤综合征
1.林奇综合征：是一种MMR基因（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）或EPCAM基因胚系致病性变异引起的常染色体显性遗传肿瘤综合征。林奇综合征约占所有结直肠癌患者的2%～4%，是最常见的遗传性结直肠癌综合征。应对所有确诊为结直肠癌患者的肿瘤组织行MMR/MSI检测以进行林奇综合征筛查，再通过相关基因胚系变异检测，最终确诊林奇综合征。在MLH1蛋白表达缺失时，可考虑进行MLH1启动子区甲基化或BRAF V600E突变检测进一步筛查。MLH1启动子区高甲基化或BRAF V600E突变阳性患者考虑为散发性dMMR结直肠癌患者。
林奇综合征筛查路径
2.家族性腺瘤性息肉病（FAP）：主要由APC基因的胚系变异引起，是一种常染色体显性遗传病，约占所有结直肠癌病例的1%。FAP主要分为经典型FAP（CFAP）和衰减型FAP（AFAP）。对于疑似腺瘤性息肉病的患者（结直肠腺瘤性息肉>10个，有腺瘤性息肉综合征家族史，结直肠腺瘤患者且有FAP相关肠外表现），应进行APC基因检测；APC检测结果为阴性的患者，应进一步进行MUTYH基因的全序列分析，也可通过胚系多基因panel检测（MGPT）实现同步检测。
3.MUTYH相关息肉病：是目前已知唯一呈常染色体隐性遗传方式的息肉病综合征，疾病的发生需要MUTYH的2个等位基因都发生变异，但是需要注意的是，单个MUTYH等位基因发生变异的携带者患结直肠癌的风险也会升高。对于无显性遗传家族史，但息肉数目＞10个，或具有一些相关肠外表现的患者，应考虑MUTYH相关息肉病，并对患者进行MUTYH基因全序列分析。
4.黑斑息肉综合征（PJS）：是一种罕见的常染色体显性遗传多发息肉病综合征，大多数病例由STK11（LKB1）基因胚系变异引起，66%～94%的PJS患者携带STK11基因变异。符合以下2个或2个以上特征时，可以临床诊断为PJS，并应对患者进行胚系变异检测：（1）有2个或2个以上的胃肠错构瘤性息肉；（2）黏膜皮肤色素沉着，出现在口腔、嘴唇、鼻子、眼睛、生殖器或手指；（3）家族中有PJS病史。
5.幼年息肉综合征（JPS）：是由BMPR1A或SMAD4基因变异引起的一种常染色体显性遗传疾病。符合以下条件之一时，可以临床诊断为JPS，并应对患者进行胚系变异检测：（1）结直肠幼年性息肉数目≥5个；（2）全胃肠道有幼年性息肉；（3）不论幼年性息肉数目，有JPS家族史者。
6.锯齿状息肉病综合征（SPS）：确切致病基因目前尚未明确，少数病例中确认，RNF43基因中的致病变异和MUTYH基因中的双等位基因致病变异是导致SPS的原因。患者满足以下标准之一时，可临床诊断为SPS：（1）乙状结肠相邻部位有≥5个锯齿型息肉，且其中2个直径＞10 mm；（2）乙状结肠邻近部位出现任何数量的锯齿状息肉，且其一级亲属罹患锯齿状息肉病；（3）结肠任何部位分布>20个锯齿状息肉。
7.Cowden综合征/PTEN错构瘤综合征：是一种由PTEN变异引起的常染色体显性遗传疾病。研究显示13%的携带PTEN致病变异的Cowden综合征/PTEN错构瘤综合征患者患有早发性（＜50岁）结直肠癌，这表明此类患者可能需要定期进行结肠镜检查。
推荐意见12：应对所有确诊为结直肠癌患者的肿瘤组织行MMR/MSI检测以进行林奇综合征筛查，再通过相关基因胚系变异检测，最终确诊林奇综合征（强烈推荐）。
推荐意见13：应对满足林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病和黑斑息肉综合征等结直肠癌相关遗传性肿瘤综合征检测标准的人群进行相关肿瘤遗传易感基因的胚系变异检测（强烈推荐）。
推荐意见14：对于既往单一综合征检测阴性但其个人史或家族史仍高度提示有遗传易感性的个体或同时满足多个遗传易感综合征检测标准的受检者，可采用多基因检测（推荐）。胚系多基因检测应至少包括以下与结直肠癌和/或息肉风险相关的基因：APC、BMPR1A、EPCAM、MUTYH、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、PTEN、SMAD4、STK11和TP53（推荐）。以下与息肉和/或结直肠癌风险增加相关的基因也可考虑纳入胚系多基因检测：AXIN2、GREM1、POLE和POLD1的单等位基因致病变异，以及MSH3、MLH3、MBD4和NTHL1的双等位基因致病变异（可考虑）。
推荐意见15：优先使用组织标本进行分子病理检测（强烈建议）。组织标本不可及时可使用血液标本（可考虑）。所有标本类型在检测前均需进行充分的标本质控，确保标本中含有足够的肿瘤细胞（强烈建议）。
推荐意见16：复发或转移性结直肠癌患者一线治疗前行RAS和BRAF及MMR/MSI检测时可使用原发灶标本、复发灶或转移灶标本（推荐）。
推荐意见17：结直肠癌遗传易感基因胚系变异的检测应采用外周血、唾液、口腔拭子等标本（强烈推荐）。
推荐意见18：基于当前结直肠癌靶向或免疫治疗获批药物有限，临床实践中可优先使用成本较低的PCR和免疫组织化学进行常规检测；如临床组织标本量有限或患方有二代测序检测的强烈意愿，可采用二代测序同时检测RAS/BRAF等基因突变、MSI状态以及其他基因突变（推荐）。
推荐意见19：分子标志物检测质量控制关键环节包括实验室与人员管理规范化、仪器与试剂耗材管理规范化、标本处理规范化、操作规程标准化、报告规范化以及质控常规化（强烈推荐）。
作者：中华医学会病理学分会 国家病理质控中心 中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌专家委员会
执笔人：
吴焕文（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院病理科，北京 100730）；
苏丹（浙江省肿瘤医院病理科，杭州 310022）
通信作者：
梁智勇（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院病理科，北京 100730）；
张苏展（浙江大学医学院附属第二医院肿瘤中心，杭州 310009）；
来茂德（浙江大学医学院病理学与病理生理学系/附属邵逸夫医院病理科，杭州 310058）；
丁彦青（南方医科大学病理学系，广州 510515）