“收入的悖论”：越富越瘦，越穷越胖
自1975年以来，世界上的肥胖人数几乎增加了两倍。2016年，全球有19亿18岁及以上的成年人超重（体重指数BMI大于等于25），其中超过6.5亿人肥胖（体重指数BMI大于等于30）[1]。
研究发现也表明，世界卫生组织的体重指数临界值BMI不能充分反映肥胖状况，因为它仅仅能体现一个人体重和身高的比例，而没有将性别、人种、年龄、骨骼肌比例、内脏脂肪比等影响肥胖的重要因素纳入考虑。因此有学者建议对于不同的种族和年龄群体，使用腰围可能是一个更好的选择，因为腰围是躯干肥胖的一个具体衡量标准，同时也是内脏肥胖的一个强有力的预测指标。
尽管如何界定肥胖尚有争议，但学者可以达成共识的是其对于健康的负面影响。肥胖增加了冠心病、糖尿病、高血压、血脂异常、中风、睡眠呼吸暂停、呼吸系统疾病、骨关节炎和妇科疾病的风险，从而加大增加医疗保健成本以及与社会保障保险、生产力损失等相关的间接成本。因此，肥胖已经成为了一个重大的公共健康问题。
在肥胖者总量发生变化的同时，过去几十年中肥胖群体的构成也产生了巨大的转变。上世纪70年代，世界卫生组织在一份全球报告中描述了人均收入和饮食模式之间的传统联系：低收入与低脂肪、低动物蛋白和高复合碳水化合物摄入量有关，而总脂肪和动物脂肪的消费量随着收入水平的提高而增加。
自上世纪末，在对来自最欠发达国家的食物数据进行分析后，科学家发现收入和饮食模式之间的经典相关性已经因食物生产和销售的全球化而发生了巨大变化。加工食品及其所带来的体重问题也逐渐扩散到了对不发达的国家和地区。近年来，许多最不发达国家的肥胖率有惊人的上升趋势[2]。膳食能量密度高的加工产品在低收入群体中的广泛消费，使得这些群体摄入了相对更多的卡路里。“营养过剩”，即食品获取的增多与身体活动水平的降低的结合，已经成为了发展中国家超重和慢性代谢疾病发病率增加的主要风险因素[3]。
相比之下，社会经济地位较高的群体更易获得与消费新鲜和质量更好的产品，也有更为丰富的食品选择；而较贫困的人群往往只能选择富含廉价植物油和反式脂肪的高能量饮食，教育差异也阻碍了他们获得足够的对健康食品的认知。事实上到2014年，世界三分之二的肥胖人口都来自发展中国家[4]。
然而，尽管收入与肥胖关系发生了变化，这也并不意味着发达国家不再有肥胖问题，发达国家的贫困人口也是过去数十年这场肥胖结构转变的受害者。
在这张英格兰地图中，红色代表肥胖（颜色越深肥胖越严重），蓝色代表收入（颜色越深收入越高）。从中可以看出，相对贫穷的北方要比相对富裕的南方具有更严重的肥胖现象（图源：Daily Mail）
以美国最大的印第安保留地纳瓦霍族保留地为例，在这片面积几乎与巴拿马整个国家一样大的保留地，只有10家食品杂货店和几十家便利店，这些构成了当地人大部分的食物来源。在这些店里销售的食品中，80%都是高盐、高脂肪、高糖的产品。根据当地政府的报告，三分之一的纳瓦霍人要么是糖尿病前期，要么被诊断为二型糖尿病。2009年纳瓦霍公民的第二大死因是心脏病。
同年，美国农业部报告称，15%至20%的纳瓦霍青年患有病态肥胖症。饮食政策研究所的分析师克里斯托琳·柯利说：“我们没有选择。人们会说，你为什么吃垃圾食品？因为这是商店里唯一能买到且买得起的东西。”[5]
“选择的悖论”：种类的丰富与结构的单一
从最可见的角度上来说，我们正处在人类历史上前所未有的“丰盛时代”，我们随意走进一家超市、快餐店，或打开手机的外卖平台，其中所能提供的食品的数量与种类之多足以令我们的祖先艳羡。
但食品商品种类的丰富背后，是食品工业发展方向的单一——即更高热量，更油、甜、咸。
加工食品 图源：Duke University
全球人均收入中有20%用于食品消费，巨大的商机也促成了大规模的营销和投资。世界食品销售额的四分之三涉及加工食品，其中最大的制造商占据了全球市场的三分之一以上。为了迎合人类摄取高能量食物的天性，加工食品逐渐变得甜、油、咸。食品在生产线上被流水线式地大规模生产，在各个环节增添附加价值的同时，也最大程度地保障了其较长的保质期与可运输性，从而使得加工食物拥有了新鲜水果和蔬菜所难具有的易获得性。
食品企业也在加大对有着高附加价值的精加工、包装和快餐食品的广告投入。2008年，美国联邦贸易委员会(FTC)报告称，美国食品行业每年花费近100亿美元营销吸引儿童和青少年的食品和饮料，其中16亿美元直接针对儿童和青少年，用于软饮料和快餐等食品的促销。食品工业努力找出人们想要什么食物，大规模地生产他们想要的东西，并吸引人们购买它的产品[6]。食品生产不再以家庭为单位，价格较低且容易获得的快餐，逐渐取代了脂肪和糖的含量较低的家庭自制产品，成为人们的首要选择。
在经济全球化的时代，含糖饮料和精加工食品等高热量产品在发达国家市场取得成功以后，继续向低收入和中等收入国家进军，加工食品工业的产品迅速攻占了中低收入地区和国家的市场[7]。
不同饮料中的糖分含量（图源：Daily Health Post）
在亚洲，传统的饮食以淀粉和植物饮食为主，高糖和高油脂食物往往只出现在重要的场合。城市化的扩张改变了人们多体力劳动的生活方式，再加上低价格使得糖和油变得普遍可得，人们传统的饮食结构发生了巨大的改变。在拥有油炸食品传统的马来西亚，原本只在重要场合享用的油炸食品变得价格低廉，在过去数十年中变成了街头巷尾极受欢迎的小吃。因此，用联合国儿童基金会的话说，马来西亚正“成为亚洲最胖的国家。”
在泰国，人均每日糖摄入量从1997年的19茶匙增加到2019年的28茶匙。饮食转变给健康带来的影响十分严重。东南亚现在约占全球所有糖尿病患者的20%。在过去的二十年里，该地区国家与心血管疾病相关的过早死亡人数增长幅度居世界之首。与肥胖相关的疾病已经占到印度尼西亚国家医疗保健支出的15%，马来西亚的19%[8]。
因此，生活在现代食品工业体系下的人们，尤其是穷人，面临着一种选择的悖论：一方面，人们似乎拥有无数种选择，食品工业所提供的便宜美味的食物种类是任何人一辈子都尝试不完的；但另一方面，当消费者进入市场想要挑选健康、平衡的食品时，就会发现即便面对无比庞大的货架，他的选择依旧少得可怜——因为“种类的丰富”终究不能弥补的是“结构的贫乏”。
“营养的悖论”：胖且营养不良着
与发达国家人们的肥胖率上升的原因类似，久坐不动的生活方式、高热量的加工食物也在影响着欠发达国家。但这些国家的公共营养状况也有其独特的因素，且肥胖对儿童的影响尤其大。
首先，慢性营养不良在最不发达国家很常见，这将导致相当一部分人口终生发育不良。而有研究表明，早期营养不良是成年人肥胖和其他慢性病的另一个危险因素。能量缺乏会引发一系列代谢和激素变化，使个体处于身体脂肪过度积累的更高风险中。
此外，由于长期营养不良，很大比例的人口可能身材矮小，从而在以基于身高和体重作为肥胖衡量标准时影响诊断。而与低收入相联系的受教育机会的有限可能会限制人们寻求与获得更健康的食物和生活方式的能力。欠发达地区人们的营养不良问题突出的同时，营养不良和超重的“双重负担”也会加剧这一问题。
非洲各地在2015年实现世卫组织设定的消除中重度发育迟缓目标的可能性（图源：全球营养报告）
据国际癌症研究机构(International Agency for Cancer Research)在2017年发布的一份报告：早期营养不良(母亲怀孕前和怀孕期间，以及幼儿时期)和后期营养过剩之间存在复杂的相互作用，后者加剧了非传染性疾病的风险，在中低收入国家，非传染性疾病的发病率正在迅速上升。在柬埔寨等国家，超重和肥胖尚未变得突出，2016年只有3.9%的成年人被认为肥胖。
但尽管如此，未来的基础已经奠定。根据2017年全球营养报告，在柬埔寨，五岁以下儿童中有四分之一体重不足，三分之一发育不良，早期的体重不可逆转地损害了他们的大脑和身体发育，并导致成年后的生产力下降。
海伦·凯勒国际儿童喂养评估与研究项目(arch)的技术顾问艾丽莎·普里斯说，低营养的食品正在柬埔寨儿童中扩散。“对于婴儿和儿童来说，他们的胃非常小，所以不管吃什么都需要营养丰富”普里斯说。“如果摄入了大量微量元素、维生素和矿物质含量低、但热量高的食物，它可能会阻碍其他营养素的摄入，因此它不仅会导致超重和肥胖率上升，还会导致营养不良……因此，对这个年龄段的人来说，存在着一种双重担忧。”[9]
结语
总的来看，我们可以说“收入的悖论”使得低购买能力者更多地面临肥胖问题，从而加剧了“选择的悖论”，最没有能力面对这一问题的群体也是最被这一问题困扰的群体。而“选择的悖论”进一步恶化了“营养的悖论”，以大量补充错误食品的方式解决营养不良无异于抱薪救火。
解决问题的第一步永远是先理解问题，而想要真正理解全球肥胖问题的前世今生，则必须以一种结构性的视角去分析原因和探求方案。正如世卫组织营养促进健康与发展部主任弗朗切斯科·布兰卡所说，“所有形式的营养不良都有一个共同点——不能为所有人提供健康、安全、负担得起的可持续粮食系统。要改变这一状况，就需要在整个食品系统中采取行动——从生产和加工到贸易和分销、定价、营销和包装，再到消费和浪费问题。所有相关政策和投资都必须从根本上进行重新思考。”[10]
（封面图作者Nicola Jennings，来源：The Guardian）
参考资料及链接：
Obesity and overweight. (2020). https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight
Caballero B. Introduction. Symposium: Obesity in developing countries: biological and ecological factors. J Nutr. 2001;131(3):866S-870S. doi:10.1093/jn/131.3.866S
Bhurosy, T., & Jeewon, R. (2014). Overweight and obesity epidemic in developing countries: a problem with diet, physical activity, or socioeconomic status?. TheScientificWorldJournal, 2014, 964236. https://doi.org/10.1155/2014/964236
Uri Friedman. (2014). Two-Thirds of Obese People Now Live in Developing Countries. The Atlantics. https://www.theatlantic.com/international/archive/2014/05/two-thirds-of-the-worlds-obese-people-now-live-in-developing-countries/371834/
Tristan Ahtone (2015). The Navajo Nation Just Passed a Junk Food Tax. Too Bad Junk Food is All You Can Buy. https://talkingpointsmemo.com/theslice/navajo-nation-junk-food-tax?utm_source=Solutions+Story+Tracker
Toxic Food Environment: How Our Surroundings Influence What We Eat. (2012). https://www.hsph.harvard.edu/obesity-prevention-source/obesity-causes/food-environment-and-obesity/
What is driving global obesity trends? Globalization or “modernization”? https://globalizationandhealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12992-019-0457-y
Bloomberg, Southeast Asia Has a Weight Problem. (2019). from https://www.bloomberg.com/opinion/articles/2019-10-15/southeast-asia-has-a-weight-problem.
Why Southeast Asia's children are facing an obesity epidemic. (2018). from https://southeastasiaglobe.com/why-southeast-asias-children-are-facing-an-obesity-epidemic/
世卫组织报告：三分之一的较贫穷国家面临营养不足和肥胖症双重负担. (2019). from https://news.un.org/zh/story/2019/12/1047441
作者
简介
梁坤
现为北京大学燕京学堂研究生，即将就读剑桥大学社会学系（政治与经济方向）。