文/成都下水道 某三甲医院泌尿外科副主任医师

核心提要：

1. 包皮环切术是当前世界上最多最常见的男科手术，主要目的为预防疾病。2008年，美国国家卫生研究院有试验结果表明，包皮环切术可以有效预防艾滋病；美国儿科协会也明确表明该手术收益大于风险；但在美国之外的国家，并不那么激进地推荐该手术。

2. 小儿包皮环切术的年龄6-10岁最佳。几乎所有男婴都存在包皮问题，但即使是包茎，随着小儿年龄增长，需要手术的比例也会下降。大多数小儿其实不需要做包皮环切术，做不做手术也不会影响发育。

3. 目前业界公认的包皮环切术主要有四种方法，各有优劣。术后存在愈合不良、感染和出血的风险，有远近期并发症。切除包皮可能会影响性生活的感受，但约翰霍普金斯大学研究称切包皮对性欲、功能和满意度没有什么直接影响。泌尿外科医生不建议出于非医疗原因盲目割包皮，因为医生水平对手术的效果影响很大，手术后的并发症一旦出现，后果可能相当严重。

为何要对男孩下手切包皮？包皮环切术可以预防艾滋病?

暑假即将到来，又到了小男孩们包皮环切术的旺季，不管是线上还是线下，预约我做手术的家长如水赴壑一般，其中的大部分，我都拒绝了。

据说人类大规模的环切包皮来源于二战时期，当时巴顿将军的麾下将士经常因为包皮炎和包皮溃烂而主动减员及丧失战斗力，巴顿将军望着前方的重峦叠嶂，愤然决定团割包皮，不再叉开双腿捂着裤裆的将士们骁勇善战，一定程度上改变了二战格局。

如今，包皮环切术成为了世界上最多最常见的男性手术，目前美国有许多区域性的规范化包皮环切中心，与国内部分男科医院天花乱坠的虚假广告宣传形成鲜明对比。

追溯包皮环切术的历史，还是挺有趣的。除去宗教信仰和民族习惯（基督徒似乎已经废除了男婴环切包皮的习俗），主要原因在于预防性传播疾病和阴茎癌。

相当一段时间，美国医生比较教条主义，喜欢对男婴施行包皮环切术，到上世纪70年代达到高峰，超过80%的男婴环切了包皮，之后的比例逐渐走低，本世纪初，美国男婴施行包皮环切术的比例大概是60%。

2008年是一个分水岭，美国国家卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）终止了两项包皮环切术的临床试验，因为结果已经确凿表明：包皮环切术可以有效预防艾滋病，接受包皮环切术的男性比未接受者HIV感染率至少降低了51％，相关论文发表在《柳叶刀》杂志上，这一发现称为艾滋病防治的新时代。

美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）开始向男性和家长宣讲包皮环切术的好处，男婴包皮环切术的比例又开始逐年增加。到了2012年，美国儿科协会（American Association of Pediatrics, AAP）从以前的态度不明朗变得明确了起来：儿童（包括男婴）的包皮环切术的收益大于风险，并把包皮环切术纳入社保范围。

这就是在美国，很多男婴被推荐做包皮环切术的原因。但由于该手术并不立即有健康收益，美国儿科学会建议父母和医生讨论决定要不要做，什么时候做。

然而，除了美国，全世界其他国家并不那么激进地推荐包皮环切术，甚至认为：出于非医疗原因（包括预防未来疾病）施行手术的风险大于收益。

据文献报道，全世界约25%的男性接受了包皮环切术！大多数集中在美国、加拿大、中东国家和亚洲穆斯林人口以及非洲的大部分地区。特别值得一提的是韩国，他们20岁左右的男性公民环切率从1950年的大约低于5%，上升到2000年的90%。韩国进行包皮环切的年龄主要在青少年和成年人。

我国的包皮环切术一直处于低位。从2003~2007年已发表的4份幼儿园、中学生和大学生的男性生殖健康的研究报告来看，在我国不同地区15109名3~23岁的男性当中，包皮过长的比例大约43.9%，包茎的比例均值为11.5%。其中4761名16-23岁的青少年，包皮过长的占60%，包茎的占9%。由此可见，按照经典的包皮疾病的医学治疗的适应症来衡量，应该做包皮环切的人数比例也是非常高的。

去年12月，泌尿外科医生学习联盟主办的“第二届全国包皮手术大赛”，这些上榜者据说都是“全国最会割包皮的医生”！第一届全国包皮手术大赛有超过130名医生参与，第二届仍有上百名医生参加。其中，有50%的医生来自三级医院，还有很大一部分医生来自基层医院。

男孩切包皮的最佳年龄是6-10岁！几乎所有的男婴都合并有包皮过长、包茎

小儿包皮环切术的年龄，从临床经验上来说，我认为6-10岁最佳，因为小儿基本懂事，能够配合局麻。但最大的好处是，待过了青春期的蓬勃发育时期，发育成熟的丁丁几乎看不出内外板的色素差异及手术痕迹。

每到寒暑假，门诊有大量的包皮过长的小儿被父母带着来医院咨询或预约包皮环切手术，年龄小于6岁的，劝退，不作特殊处理；大于6岁的，根据小儿的具体情况作出治疗意见，或等待观察或安排手术。

有许多家长，因为小儿包皮下的白色疙瘩来医院就诊，白色疙瘩是俗称的包皮垢。包皮过长及包茎的原因，小儿排尿时，尿液也渗入包皮与冠状沟粘连之间的一些小空隙，与包皮内板的皮脂腺发生化学反应，变成了包皮垢，合并异味，长期积存的包皮垢逐渐变成坚硬的块状，让家长误认为是长了“瘤子”。

日复一日的外翻包皮及清洗是一件艰难的任务，手法翻转及清洗方法不当反而会造成小儿疼痛和抗拒心理，甚至造成包皮挛缩。所以，反对家长对小儿包皮强行外翻清洗，除非是反复合并尿路感染及龟头炎，行包皮环切术是最有效的治疗手段。

几乎所有的男婴都合并生理性的包皮过长、包茎。记住几个要点，就明白应当何时处理了。

1.新生儿期、幼儿期和部分学龄前期小儿（出生时~6岁）的包皮过长及包茎，勿需处理，观察等待。换句话说：让其野蛮生长。

2.6岁以上的小儿包茎，选择手术。

3.包皮过长，能够外翻至冠状沟、没有粘连或少许粘连的小儿，不需要手术。

4.包皮过长、粘连严重、包皮勉强能够外翻露出尿道口，也是包皮环切术的手术指征。

6.成年男性，包茎，必须手术；反复发作的的包皮炎、龟头炎，建议手术。

国内有一组数据很有意思：小儿包茎的患病率随着年龄增长逐渐下降。新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期和学龄期包茎的发生率分别为99.70%、84.43%、48.13%、27.12%和11.57%。

也就是说，即使是包茎，随着小儿年龄渐长，真正需要做手术的小儿会大幅度走低。

目前风起云涌的小儿包皮环切术可以降降温了，

我现在越来越倾向于一种观点：大多数小儿其实不需要做包皮环切术。

有一个误区必须纠正，不做包皮环切术会影响小儿的发育吗？

答案是：不会。

丁丁最终的尺寸，其实是命中注定。

对于成年男性来说，没有年龄限制，只要经常出现反复发作的的包皮炎、龟头炎，而且合并包皮过长，包皮环切术也是有效的治疗手段。

影响性生活？约翰霍普金斯大学研究表明：切除与不切除并无明显差异

但是，告诉大家几个事实：

人类的祖先在茹毛饮血的原始年代，包皮还是很有用处的，后来慢慢穿上了裤子，包皮对龟头的保护作用就不那么重要了。

有非常极端的包皮环切术后造成悲剧的案例。23岁的英国小伙子Alex于2017年11月自杀身亡，死亡12小时之后，他事先设置好的遗书邮件发到了母亲的电子邮箱里。遗书中他表示，手术给他留下极其严重后遗症，最终造成他阴茎感觉丧失。Alex希望母亲公开他自杀的原因，以帮助更多因环切包皮而受害的患者以及挽救更多人不受此伤害。

关于对性生活的影响，在相当一段时间，泌尿外科医生认为，男性龟头长期被包皮包裹，极少与内裤磨擦，所以表层细嫩，性生活时，龟头在人体内充分暴露，对磨擦、温度变化极其敏感，是导致早泄的原因之一。所以十多年前，很多医院把包皮环切术作为治疗早泄的手段之一。

后来研究发现效果并非那么理想。约翰霍普金斯大学Ronald Gray的研究小组比较了超过两千名男性构成的两个组进行双盲对照试验：一组的男性在两年研究期的开始做了环切手术，另外一组中的男性一直不做手术。当男人们被问及性欲、功能和满意度时，研究者发现并无明显差异。

业界公认的四种包皮环切术，如何选择？我亲历的一次“切包皮医疗纠纷”？

目前在公立三甲医院，业界公认的包皮环切术的主要方法有四种：

1.背侧切开包皮环切术。

2.袖套式包皮环切术。

3.包皮环套术。

4.包皮吻合器。

外科医生会根据自己熟悉和喜欢的方法为患者施行包皮环切术，谈不上哪种方法孰优孰劣。因为包皮环套术和包皮吻合器的流行，绝大多数医生已经摒弃了传统的背侧切开包皮环切术和袖套式包皮环切术。

原因很简单：当可以机械化、流水线一样完成一件产品的生产过程，为什么还要采取效率低下的手工式作业呢？

比较一下手术的优劣。

传统的背侧切开包皮环切术和袖套式包皮环切术，手术时间长，需要手术医生有一定的手术技巧，恢复时间快。

包皮环套术和包皮吻合器，大学刚毕业不久的医生经过短暂培训就可以操作。事实上，公立三甲医院做包皮环切术的医生都很年轻，因为经验欠缺，并非每一个包皮环切术的效果都尽如人意，最主要的原因是不能很好用肉眼判断包皮前后及左右内板距离切缘的差距，导致前后及左右内板切除得不均匀，影响外观。

另外一个缺点，患者恢复时间较长。

包皮环切术的风险——

1.医生手术技艺不过关，譬如施行传统手术的时候，相当于徒手画一个圆圈，在修剪过程中可能出现锯齿状，最后的成品就是一根狼牙棒了。

2.不少医生对系带部分处理得不好，术后形成一团赘肉，难看。

3.顽固性的淋巴水肿，甚至数年不消退，看起来像是在龟头上套了一个游泳圈。

4.包皮内板、外板的对合缝合十分精细，对合不好，形成凸凹不平的瘢痕。

5.包皮前后及左右内外板的切除范围不一致，也会影响外观。

6.切除得太少，需要二次手术。

7.切除得太多，包皮不够用了，造成丁丁弯曲、性生活时疼痛乃至部分感觉丧失。

以上说的是远期并发症，近期并发症呢？

1.感染，出现感染的机率很小，就算导致伤口裂开，包皮强大的爬行和修复能力还是能够让伤口恢复。

2.出血，多发生在止血不彻底的情况，轻微的出血，用棉签压迫出血部位10分钟，一般可以止血。而大量出血，往往与较大的动脉、静脉重新开放有关。

为了避免术后出血能够及时得到处理，术后我一般会给患者留下我的工作电话，有个患者的大出血经历让我记忆犹新。这位患者19岁，也是大学生，电话我时我已经离开成都飞上海开会，他急中生智，利用轮胎漏气的原理，将整个丁丁泡在一盆水里，迅速找到出血部位，用棉签压迫半个小时，成功止血。

术后大量出血，需要去医院进行再次止血。

术后感染和出血的比例大概是1~3%，由我主刀完成的超过5000例包皮环切，出现感染的病人只有1例，而出现术后出血的，大概有10多例。

最后说一件让我肝胆俱焚的事——

去年7月中旬，我帮朋友的朋友的8岁儿子做包皮环切术，娴熟地分粘连、切包皮、缝伤口，手术成功。送孩子出手术室，孩子客气地对我说谢谢、再见。

没想到，酿成了我从医以来最大的“医患纠纷”。

我是一个躺下就不愿意起、睡了就不愿意醒的人，哎呦喂，半夜两点，突然电话铃声响起，午夜梦回时拿起电话，传来一个稚气的声音：任医生，你还好意思睡觉，老子现在痛得很。

没让我说一句话，然后坚决地挂断了电话。

第二天深夜同样的时间段，熊孩子故技重施。

到了第三天深夜，我吓得都不敢眯上眼睛，眼睛直勾勾盯着电话，铃声再度准时响起，霸气地对我说：不痛了，饶你一命。

本来说一周之后孩子来门诊复查，孩子没来，他妈来了，有些惭愧的解释：对不起哈任医生，儿子说不想见到你。

呜呼，生命中总有诸多告别，比不辞而别更让人难过的是，一句再见之后，彼此再也没有再见过。

这件事给我留下了巨大的心理阴影，让我总是不厚道地想起年少时看过的电影《电锯惊魂》。甚至我走在大街上被人撞得人仰马翻，爬起来的第一句话是：谢谢。