2020年7月24日，肝病领域顶级学术期刊Hepatology（IF：14.679）在线发表了空军军医大学西京消化病医院韩国宏教授团队题为“基于慢性肝功能衰竭联盟-急性失代偿评分的Child-Pugh B级肝硬化急性静脉曲出血患者危险分层(Risk Stratification Based on CLIF Consortium Acute Decompensation Score in Patients with Child-Pugh B Cirrhosis and Acute Variceal Bleeding. doi: 10.1002/hep.31478.）”的临床研究文章 。文章的第一作者为吕勇博士，通讯作者为韩国宏教授。

早期行经颈静脉肝内门体分流术（early TIPS）是治疗肝硬化急性静脉曲张出血的有效措施。既往随机对照试验及大样本观察性研究已经明确显示 early TIPS可以改善Child-Pugh C级肝硬化急性静脉曲张出血患者的生存。然而对于Child-Pugh B级的患者，early TIPS的最佳适宜人群尚不明确。指南推荐early TIPS可用于Child-Pugh B级伴有内镜下活动性出血的患者，但是内镜下活动性出血受到诸多因素（如出血距离入院时间，血管活性药物使用距离内镜检查时间、不同的内镜操作者等）的影响，并不是一个客观、可靠、稳健的危险分层指标。

急性静脉曲张出血是肝硬化常见的急性失代偿事件。既往研究显示，慢性肝功能衰竭联盟-急性失代偿评分 （CLIF-C ADs）可以准确预测肝硬化急性失代偿患者的死亡风险。因此本研究假设：使用CLIF-C AD评分预测Child-Pugh B肝硬化急性静脉曲张出血患者的6周及1年死亡或再出血风险将有助于对其进行危险分层，从而筛选出具有较高死亡或进一步出血风险的亚组人群，这些高危人群可能从early TIPS中获益。

本研究的数据来源于研究者既往发表的两项early TIPS 研究（Lancet Gastroenterol Hepatol, 2019, 4(8): 587-598; Gut, 2019, 68(7): 1297-1310）的个体数据。共纳入2010年至2017年中国12家医院得608例 Child-Pugh B级肝硬化急性静脉曲张出血并接受标准治疗（血管活性药物联合内镜套扎及预防性抗生素）的患者。研究发现，CLIF-C AD 评分预测6周和1年死亡率的c指数（分别为0.715和0.708）明显高于内镜下活动性出血（c指数分别为0.633 [p<0.001] 和0.556[p<0.001]）和其他预后模型（校正后的终末期肝病评分（Recalibrated MELD评分），终末期肝病评分（MELD评分）， 终末期肝病-肝性脑病（MELD-HE评分），Child-Pugh 评分，图2A）。使用X-tile软件确定最佳临界值，可将患者分为低风险（CLIF-C ADs <48，n=357），中度风险（CLIF-C ADs 48-56，n=185）和高风险（CLIF-C ADs > 56，n=66）三层，相应的6周死亡率分别为 5.6%, 16.8%和25.4% （图2B）。

图2A. 不同模型预测Child-Pugh B肝硬化急性静脉曲张出血患者死亡风险的时间依赖性C指数；图2B 基于CLIF-C ADs评分对Child-Pugh B级肝硬化急性静脉曲张出血患者危险分层后的生存曲线

但是，CLIF-C AD 评分预测6周死亡或进一步出血这一复合终点的表现并不令人满意（AUC：0.588）。因此，研究者结合CLIF-C ADs评分的参数（年龄、白细胞、INR、血钠）和胆红素、白蛋白、血小板、内镜下活动性出血、腹水构建了预测6周死亡或进一步出血这一复合终点的列线图模型（https://childbavb.shinyapps.io/6weekmortalitybleeding/，图3），该列线图模型显著提高了预测的准确性（AUC:0.725）。

图3A. Child-Pugh B级肝硬化急性静脉曲张出血患者6周死亡或进一步出血的危险因素；图3B. 预测Child-Pugh B级肝硬化急性静脉曲张出血患者6周死亡或进一步出血的列线图

这项研究表明，对于Child-Pugh B级肝硬化急性静脉曲张出血患者，使用CLIF-C AD评分进行风险分层，可筛选出具有较高死亡风险的亚组人群，该亚组人群可能会从early TIPS中获益。基于本研究数据构建的列线图提高了6周死亡或进一步出血预测的准确性，有助于将来在随机试验中筛选合适的研究对象。然而，这些研究结果还需要在不同病因、不同种族的人群中进行外部验证，并在随机对照试验证中实高危人群是否真正能从early TIPS获益。

吉林大学第一医院感染病中心肝病科

王露媛 高普均 报道